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    2014年美國心臟協(xié)會(huì )年會(huì )上發(fā)布的IMPROVE-IT試驗毫無(wú)懸念地引起了廣泛的關(guān)注和討論。IMPROVE-IT試驗是否會(huì )改變你的臨床實(shí)踐？是否會(huì )改變你的觀(guān)點(diǎn)，LDL越低越好嗎？MedPage Today采訪(fǎng)了部分臨床醫生，先來(lái)看看他們的觀(guān)點(diǎn)吧。

    一、需要更多數據

    Andrew Kotsis:IMPROVE-IT試驗確實(shí)顯示依折麥布聯(lián)合辛伐他汀能夠減少心血管事件。但是，2013年ACC/AHA指南推薦使用高強度他汀進(jìn)行二級預防（例如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）。應該進(jìn)行一項新的研究來(lái)比較依折麥布和高強度他汀的效果。

    Marc L. Leavey:依折麥布可以降低LDL是一個(gè)很容易觀(guān)測的結果，但LDL降低是否表明風(fēng)險降低還是一個(gè)問(wèn)題。如果要解決這一問(wèn)題，應該比較高劑量他汀與低劑量他汀+依折麥布以及高/低劑量他汀（不加其他降脂藥）的差異。肥胖是公認的危險因素，這樣的研究中還應考慮飲食和運動(dòng)的影響。

    William Manard:研究者未能證明（最小）影響是由于LDL-C降低產(chǎn)生的，而主要是試驗設計的結果。此外，這是一個(gè)二級預防試驗，所有受試者均為急性冠脈綜合征后患者（post-ACS），因此，依折麥布能否用于一級預防是不確定的。

    Amy Crawford-Faucher:該試驗的對象是已經(jīng)發(fā)生過(guò)心臟事件的患者。還沒(méi)有令人信服的數據能夠表明依折麥布用于冠心病的一級預防存在臨床獲益（預防首次心梗發(fā)生）。

    二、對實(shí)踐的影響

    Frank J. Domino:IMPROVE-IT試驗不會(huì )改變我目前的做法，因為我還沒(méi)有看到足夠的數據顯示在他汀的基礎上加依折麥布用于心梗后患者出現令人信服的預后改善。該藥已經(jīng)用于臨床很多年了，大多數此前發(fā)表的數據顯示無(wú)顯著(zhù)獲益。IMPROVE-IT試驗顯示，依折麥布降低了心梗后患者再發(fā)心梗和卒中的風(fēng)險，但是沒(méi)有降低全因死亡率和心血管死亡率。在7年中，絕對風(fēng)險降低了2%,意味著(zhù)98%的人沒(méi)有獲益。如果我這樣像患者解釋?zhuān)一貞浰麄兪欠駮?huì )同意在治療方案中再加上另一個(gè)藥物。

    Lorraine Mackstaller:許多心臟病專(zhuān)家認為，大劑量他汀更好。但是，在我的臨床實(shí)踐中我看到了更多的副作用，比如服用大劑量他汀的患者可能出現肌肉癥狀。然后患者停止使用他汀，這是必要的。

    William Manard:初看IMPROVE-IT數據，我覺(jué)得它不會(huì )影響我的臨床實(shí)踐。預防1例復合終點(diǎn)（7年時(shí)的心血管死亡、非致死心梗、非致死卒中）的NNT為56.雖然在統計學(xué)上差異顯著(zhù)，但我質(zhì)疑這種差異的臨床意義。

    三、有效性爭論

    Crawford-Faucher:對于極高危患者我會(huì )考慮在他汀類(lèi)藥物的基礎上處方依折麥布；對于大部分低危患者，在加藥之前我更傾向于與患者一起努力減少已知的心臟病危險因素，例如吸煙、肥胖以及久坐不動(dòng)的生活習慣。

    Lorraine Mackstaller:在試圖將患者的LDL水平降到目標值的時(shí)候，我經(jīng)常使用依折麥布。讓我高興的是，加用依折麥布能夠幫助我們達到LDL目標值。關(guān)于理想LDL、HDL和總膽固醇水平還存在爭議。IMPROVE-IT再次證明，更低的LDL水平可以改善心血管預后。

    Marc L. Leavey:在去年的研究結果公布后，我們中的許多人可能將更多的患者納入到不同的危險組中，但繼續進(jìn)行了觀(guān)察、測量和調整藥物以達到理想的總膽固醇、LDL和HDL水平。我的個(gè)人觀(guān)點(diǎn)從未改變。我認為并將繼續認為L(cháng)DL升高是心血管疾病的危險因素。如果還有其他的危險因素存在，那么僅治療其中一個(gè)危險因素的話(huà)可能獲得的結果不如預期的那樣。

    Frank J. Domino:我擔心初級保健醫生會(huì )再次毫無(wú)根據地使用這種藥物，并且將其用于一級預防。僅僅一項IMPROVE-IT試驗是不夠的。依折麥布/辛伐他汀每天要花費7美元，7年的話(huà)就是17000余美元。

    IMPROVE-IT試驗會(huì )影響心血管疾病臨床實(shí)踐嗎？你怎么看？

    受訪(fǎng)者簡(jiǎn)介：

    Andrew Kotsis:底特律Riverfront家庭醫生

    Marc L. Leavey:醫學(xué)博士，Lutherville私人醫生，初級保健專(zhuān)家，Mercy醫學(xué)中心Lutherville社區醫生

    William Manard:醫學(xué)博士，助理教授，SLU患者醫療之家醫療主任

    Amy Crawford-Faucher:醫學(xué)博士，FAAP,匹茲堡大學(xué)醫學(xué)中心，西方精神病學(xué)研究所，醫療主任

    Frank J. Domino:醫學(xué)博士，教授，馬薩諸塞大學(xué)醫學(xué)院家庭醫學(xué)和社區衛生系

    Lorraine Mackstaller:醫學(xué)博士，助理教授，亞利桑那大學(xué)醫學(xué)院