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    2014年11月24日，在第三屆北京天壇醫院腦卒中內科診療技術(shù)培訓班上，首都醫科大學(xué)附屬北京天壇醫院神經(jīng)內科趙性泉教授做了題為“腦卒中的姑息治療”的精彩講課。

    一、姑息治療的發(fā)展

    對急性腦卒中的治療方法有血管開(kāi)通、靜脈溶栓，危險因素控制，姑息治療，公共關(guān)注，還有為診斷治療服務(wù)的影像學(xué)檢查等。對于姑息治療，目前我們所知道的概念是以患者和家庭為中心的治療，針對所有嚴重卒中的患者，不僅僅是疾病終末期患者，通過(guò)預測、預防和治療卒中患者所受的痛苦，以改善其生活質(zhì)量。

    卒中會(huì )產(chǎn)生嚴重后果，醫生每一次和患者的交流、對患者病情的預測和評估，都屬于姑息治療的范疇。姑息治療的重點(diǎn)是貫穿整個(gè)基本治療的過(guò)程，發(fā)現患者身體上、思想上、情感上、社會(huì )上和精神上的需求，幫助患者建立自主決定意識，選擇意識和獲得信息的能力。

    而傳統治療關(guān)注的往往是患者身體上的病痛、有無(wú)功能障礙、對生活能力的影響，很少了解患者精神情感上的需求。姑息治療關(guān)鍵點(diǎn)之一是尊重選擇，即知道患者希望醫生做什么；二是持續存在，醫生應該在患者發(fā)病到恢復過(guò)提供持續的治療服務(wù)；三是團隊合作，患者所需的治療不僅來(lái)自醫生，還可以是護士、社會(huì )工作者。

    姑息治療的醫療效果是改善預后，降低花銷(xiāo)，延長(cháng)壽命。姑息治療按程度可以分為基本姑息治療和特殊姑息治療。當然該治療也存在很多問(wèn)題，如國家重視程度不夠高等。

    姑息治療并不是適用于所有卒中患者，它是針對患嚴重神經(jīng)功能殘疾而導致生活質(zhì)量下降的患者。綜合醫療醫院應改為患者提供更好的、多方面的關(guān)注。

    二、姑息治療的主要內容

    姑息治療基本內容包括：1.促進(jìn)實(shí)踐以患者及家庭為中心的治療，一切工作已患者利益為主；2.有效的評估預后，給患者準確可靠的病情預測；3.根具有效評估預后制定適當的治療目標；4.熟悉終末期卒中治療的決定證據，在患者疾病終末期，醫生應該做哪些有依據的治療；5.評價(jià)并有效管理新發(fā)卒中癥狀，尤其是對急性缺血性腦卒中患者，醫生應采取措施防止病情復發(fā)；6.具備生命終末期治療的經(jīng)驗，在治療無(wú)效時(shí)不給患者增加不必要的痛苦和負擔；7.協(xié)助協(xié)調治療，包括必要時(shí)推薦合適的姑息治療專(zhuān)家或者醫院；8.如果預期結局為死亡，為患者和家屬提供個(gè)體時(shí)間并準備后續資源；9.積極參加持續性治療資源改進(jìn)活動(dòng)。

    1、促進(jìn)實(shí)踐患者/家庭為中心的治療

    √ 卒中團體應當共同促進(jìn)實(shí)現患者/家庭為中心的治療（I級推薦，C級證據）
    √ 通過(guò)干預，方法評估，以及資源分享來(lái)鼓勵團隊人員改進(jìn)以病人為中心的溝通方式（IIa級推薦，C級證據）

    2.有效評估預后

    √ 了解患者意愿（I,C）
    √ 不確定性，限制性，偏倚（I,C）
    √ 結合文獻與經(jīng)驗（IIa,C）
    √ 基于模型需謹慎（IIb,B）
    √ 要求同時(shí)提供第二選擇（IIb,B）
    √ 向家屬公開(kāi)結果（IIb,C）

    3、制定適當的治療目標

    準備設計→了解意愿→分享信息和溝通→回應患者及家屬→估計患者的選擇→推薦治療目標

    √ 理論知識，溝通技巧（I,B）
    √ 理論知識，技巧，管理能力（I,B）
    √ 整合證據和患者偏好（I,B）
    √ 定期重復詢(xún)問(wèn)（I,B）
    √ 構造法的使用（IIb,C）

    4、處理卒中決策時(shí)需克服的挑戰

    卒中治療過(guò)程的不確定；沖突消除（患者的要求與醫生的擔心不同）；選擇一個(gè)文化素質(zhì)較高、容易溝通、認知偏差易于校正、能夠當家做主的代理決策者；自證預言

    √ 代理決策者，民族宗教信仰（I,B）
    √ 自我反省，自證預言（IIb,B）
    √ 認知偏差，時(shí)間限制法（IIb,C）
    √ 協(xié)調統一（IIb,C）

    5、卒中治療中偏好 - 敏感性決策

    CPR vs DNR;機械通氣vs拒絕插管；鼻飼vs自主進(jìn)食；外科治療

    √ 整體考慮治療方案（I,B）
    √ DNR決策的慎重（I,B）
    √ DNR及DNI時(shí)，其他治療繼續（I,C;IIa,C）
    √ 鼻飼的益處（I,B）鼻胃管優(yōu)先考慮（IIa,B）
    √ 外科手術(shù)的適應癥

    6、癥狀的發(fā)現和治療

    疼痛

    ?卒中后中樞性疼痛：阿米替林（去甲阿米替林）；拉莫三嗪；文拉法辛；加巴噴丁可以選用。普瑞巴林；卡巴咪嗪；左乙拉西坦；**類(lèi)藥物無(wú)效。

    ?卒中后患側肩痛：鍛煉前后冰塊，加熱，軟組織**和非甾體類(lèi)抗炎藥可用來(lái)暫時(shí)緩解疼痛。持續疼痛者，關(guān)節內注射激素，局部痙攣處肌肉肉毒桿菌注射，香薰**和卒中后**治療都是可以的。

    疲勞

    目前來(lái)講，**，金剛烷胺，**的藥物作用還沒(méi)有完全明確（IIb,C）

    嗜睡

    對于白天過(guò)多嗜睡的患者應當建議于專(zhuān)業(yè)的睡眠中心進(jìn)行評估（I,B）

    心理癥狀

    ?抑郁——抗抑郁藥物治療（選擇性5-HT抑制劑）
    ?焦慮——抗抑郁藥；苯二氮卓類(lèi)藥物
    ?譫妄——對癥對因治療；抗精神病藥物
    ?情緒不穩——抗抑郁藥物治療

    7、社會(huì )上存在的困擾

    照料者教育，情緒管理，精神需求，**行為

    8、生命晚期姑息治療和選擇

    支持治療的撤除；鎮靜藥物的使用；器官捐獻

    三、姑息治療的意義

    姑息治療團隊

    專(zhuān)業(yè)人員：治療患者軀體及心理不適應癥狀；協(xié)助進(jìn)行進(jìn)食、通氣、拔管操作；溝通及轉院工作
    臨終關(guān)懷：生存期≤6個(gè)月的患者，目標為基本姑息治療的時(shí)間；交流過(guò)程中通過(guò)使用其他壞消息設定的方法，圍繞臨終關(guān)懷的益處和責任來(lái)了解患者及家屬全部的意愿
    教育政策：姑息治療和終末期治療的核心競爭力是整合所有關(guān)注卒中患者和家屬的專(zhuān)業(yè)人員；有興趣改善治療質(zhì)量的人員可以為這一人群進(jìn)一步完善和發(fā)展更強的姑息治療和生命晚期研究
    對于患者來(lái)說(shuō)，姑息治療是痛苦的解脫，能夠減輕家人負擔，并掌控自己生命。對于整個(gè)卒中治療領(lǐng)域來(lái)說(shuō)，它是提供生命支持治療，加強整體醫療服務(wù)質(zhì)量的重要補充內容。