最新NCCN分化型甲狀腺癌診治指南解讀
2012年美國癌癥協(xié)會(huì )發(fā)布了2011年度美國癌癥發(fā)病率與死亡率調查報告，其中甲狀腺癌新發(fā)病例56 460例，死亡1780例。盡管美國甲狀腺學(xué)會(huì )（American Thyroid Association，ATA）以及NCCN甲狀腺臨床實(shí)踐指南分別制定出相關(guān)診治規范，但是，由于分化型甲狀腺癌預后相對良好，目前尚缺少前瞻、隨機的臨床試驗結果支持，其治療方式選擇等臨床問(wèn)題仍然存在諸多爭議。
一、NCCN甲狀腺癌臨床實(shí)踐指南更新
2009年，ATA針對分化型甲狀腺癌診治作出內容更新，包括甲狀腺結節初診方法、細針穿刺活檢臨床及影像學(xué)適應癥標準、細胞病理檢查結果判讀和良性結節的處理。在此基礎上，2010年NCCN甲狀腺癌臨床實(shí)踐指南專(zhuān)門(mén)就分化型甲狀腺癌的分期診斷、手術(shù)與輔助治療等問(wèn)題作出變更。2012年初又有細則更新（表1）。
二、甲狀腺結節診斷方法選擇
甲狀腺結節是最常見(jiàn)的體表腫物之一。發(fā)病率受檢查手段、被檢人群生理特點(diǎn)及環(huán)境因素影響。ATA及NCCN指南均推薦初診甲狀腺結節患者影像檢查首先選擇B超。而病史、體格檢查、促甲狀腺素（TSH）檢查及131I顯像是甲狀腺結節評估的綜合依據，細針穿刺細胞病理學(xué)檢查是確診的重要手段。
現已明確，甲狀腺結節患者中，男性、年齡<15歲或>45歲、射線(xiàn)接觸史和一級親屬甲狀腺癌家族史是甲狀腺癌的危險因素。具備這些危險因素的患者應詳細檢查和定期隨訪(fǎng)。
甲狀腺B超檢查需要明確結節是否與臨床發(fā)現的結節相吻合，結節大小、數量、位置、形態(tài)、活動(dòng)性以及頸部淋巴結大小、質(zhì)地、范圍和融合情況也應進(jìn)行描述。B超檢查的一些特點(diǎn)提示甲狀腺結節的惡性可能，如結節呈混合性回聲、結節內血流豐富、形狀不規則、邊界不清和細小鈣化影。
對于有壓迫癥狀的腫物、巨大結節或胸骨后甲狀腺結節，指南也推薦選擇CT或MRI等影像學(xué)檢查。
實(shí)驗室檢查及131I顯像是進(jìn)一步確定腫物功能狀態(tài)及評估惡性可能性的方法。研究發(fā)現，TSH水平越高，患分化型甲狀腺癌的風(fēng)險也越高。若TSH低，應行131I顯像并重視其中的溫結節和冷結節。
針對可疑惡性的甲狀腺結節，NCCN指南推薦術(shù)前行細針穿刺以明確結節性質(zhì)，并以B超檢查為基礎，提出穿刺適應癥（表2）。此適應癥外的甲狀腺結節應結合臨床靈活掌握，對于有切除活檢意愿的患者，尤其是存在高危因素及巨大結節（直徑>40 cm）的患者，可以考慮切除活檢。
對于非適應癥結節及細針穿刺的良性結節，建議6～12個(gè)月后B超復查，若結節1～2年內穩定則可間隔3～5年復查。臨床常見(jiàn)甲狀腺多發(fā)結節，推薦選擇有高危表現的結節或選擇最大的結節穿刺，并采用B超隨訪(fǎng)其他結節。
細針穿刺細胞學(xué)檢查是明確可疑結節性質(zhì)的最佳選擇。美國國家癌癥研究所將甲狀腺細針穿刺結果分為6種：
（1）良性；
（2）未確定的濾泡狀病灶；
（3）濾泡狀或Hurthle細胞腫瘤；
（4）可疑惡性；
（5）惡性，如乳頭狀癌、髓樣癌和未分化癌；
（6）不夠診斷或無(wú)法診斷。
三、分化型甲狀腺癌手術(shù)治療現狀
目前我國絕大多數甲狀腺疾病診治歸屬在綜合性醫院的綜合普通外科，很少有患者在手術(shù)前采用細針穿刺獲得確定的甲狀腺腫瘤病理狀態(tài)，更多地是在手術(shù)中通過(guò)冰凍病理檢查加以明確。手術(shù)方式也不統一，綜合性醫院的普通外科醫生常采用經(jīng)典教科書(shū)中的傳統術(shù)式，即單側甲狀腺癌采用患側腺葉切除術(shù)、峽部切除術(shù)、對側大部切除術(shù)；只在發(fā)現有臨床意義的腫大淋巴結時(shí)才進(jìn)行頸部淋巴結清掃，范圍大致涵蓋了不完整的Ⅲ區和Ⅳ區；并且不提倡主動(dòng)顯露喉返神經(jīng)。與之相反，腫瘤專(zhuān)科醫院頭頸部腫瘤外科醫生則積極推薦擴大其手術(shù)范圍，包括預防性中央區淋巴結清掃和雙側甲狀腺全切除術(shù)。
盡管存在爭議，NCCN和ATA指南對手術(shù)切除范圍的認識是一致的。甲狀腺腺葉切除術(shù)（一側腺葉和峽部）的適應癥包括：低危（低復發(fā)轉移風(fēng)險）、單個(gè)結節直徑<10 cm、結節局限于腺體內、無(wú)脈管侵犯、無(wú)頭頸部放射史、臨床及影像學(xué)檢查未見(jiàn)淋巴結侵犯。甲狀腺全切除術(shù)適應癥為術(shù)前及術(shù)中發(fā)現已下任何一條：
（1）年齡<15歲或>45歲
（2）頭頸部放射史
（3）已知遠處轉移
（4）雙側結節
（5）腺體外侵襲
（6）結節直徑>4.0 cm。
（7）頸部淋巴結轉移
（8）病理有侵襲性表現
（9）濾泡狀癌。
Hürthle細胞癌及不確定的濾泡狀病灶是否行甲狀腺全切除術(shù)還須結合患者意愿。NCCN、ATA及文獻建議對所有甲狀腺癌（包括兒童和低危險因素的成人）都選擇甲狀腺全切除術(shù)，以提高其無(wú)病生存率。但是，分化型甲狀腺癌預后較好，不同術(shù)式與生存率間的相關(guān)性并不確定，而甲狀腺全切除術(shù)并發(fā)癥相對較多、對外科醫生技術(shù)要求較高，可能是國內較少選擇的原因之一。由于我國迄今仍未制定出分化型甲狀腺癌的權威性診療規范，因此分化型甲狀腺癌行甲狀腺全切除術(shù)還是部分切除術(shù)仍然是爭論的話(huà)題，我們期待前瞻性隨機臨床試驗及長(cháng)期隨訪(fǎng)工作完善相關(guān)循證依據。
關(guān)于區域淋巴結，指南建議雙側腺體全切除術(shù)后如有陽(yáng)性淋巴結應行雙側中央區（Ⅵ）和患側（Ⅱ～Ⅳ、Ⅴb）淋巴結清掃，選擇行Ⅰ區和Ⅴa區淋巴結清掃（尤其是T分期較高的病例，如T3、T4）。若淋巴結陰性，應根據其分期和侵襲性考慮是否選擇預防性中央區淋巴結清掃。有研究證明，臨床未發(fā)現淋巴結轉移（cN0）的甲狀腺乳頭狀癌患者也應常規行中央區淋巴結清掃，中央區淋巴結轉移陽(yáng)性率高者易出現同側頸側區淋巴結轉移。
四、分化型甲狀腺癌的輔助治療
指南建議對于分化型甲狀腺癌除了參照TNM分期選擇不同手術(shù)治療方案以外，還應考慮TSH抑制、131I以及放療等輔助手段，并結合其病理類(lèi)型、手術(shù)切緣、淋巴結及遠隔部位轉移等情況對患者預后進(jìn)行綜合評估。
TSH抑制治療是降低分化型甲狀腺癌復發(fā)率的重要輔助措施。不僅是雙側甲狀腺全切除術(shù)后的患者，也被推薦用于部分切除術(shù)后的患者，亦是轉移性疾病的治療方式。盡管目前尚無(wú)精確的血清TSH數值，但指南推薦以下標準：
（1）有殘留病灶或初始治療高危患者需將TSH抑制于0.1 mU/L以下；
（2）低危但甲狀腺球蛋白陽(yáng)性、超聲檢查正常（化驗有異常但影像學(xué)無(wú)異常）的患者維持TSH于0.1～0.5 mU/L。
（3）低危且無(wú)殘余病灶患者維持TSH于正常范圍的低限。復查數年都無(wú)病生存的患者可將TSH維持在正常范圍。同時(shí)，長(cháng)期接受TSH抑制治療患者應服用鈣劑和維生素D。
放射性核素131I可作為有復發(fā)風(fēng)險患者的初始治療以及有遠處轉移病例的輔助治療。ATA推薦腫瘤直徑>4.0 cm、有遠處轉移、大體標本可見(jiàn)腺體外侵犯（無(wú)論腫瘤大小）為治療適應癥。直徑1.0～4.0 cm的局限性腫瘤，若有淋巴結轉移或高危表現應結合其臨床情況酌情選擇。治療前可用重組人TSH刺激同位素吸收或停用甲狀腺素，建議治療期間低碘飲食。研究顯示腫瘤直徑≥1.5 cm選擇131I治療的復發(fā)率較其他輔助治療低。
目前，關(guān)于外照射放療尚無(wú)前瞻性研究證實(shí)其受益，指南推薦年齡>45歲、分期為T(mén)4以及殘余病灶不攝碘的患者行外放射治療，劑量取決于殘留病灶體積及其對131I治療的反應。
雙磷酸鹽以及低分子激酶抑制劑如索拉非尼、舒尼替尼可以分別應用于骨轉移病灶和腦以外的轉移病灶。
五、分化型甲狀腺癌的隨訪(fǎng)
治療后隨訪(fǎng)包括術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月進(jìn)行體格檢查，TSH、甲狀腺球蛋白、甲狀腺球蛋白抗體檢測及頸部超聲等是必查項目。若無(wú)陽(yáng)性發(fā)現則以后每年復查一次，若有異常發(fā)現或初始評估腫瘤分期為T(mén)3-4、M1，還須考慮重組人TSH刺激下的131I造影，根據復查情況（尤其是甲狀腺球蛋白濃度）選擇再次手術(shù)、持續TSH抑制或131I治療。（吳鴻偉 劉蔭華）
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