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公立醫院兩難困局怎么破？專(zhuān)家支招。

公立醫院是我國醫療服務(wù)體系的主體，是衛生健康事業(yè)快速、有序發(fā)展的重要保證，其改革是保障和改善民生的重要舉措。

隨著(zhù)醫藥衛生體制改革的不斷深入和健康中國戰略的部署實(shí)施，我國在醫保制度、藥品供應等多方面取得積極成效。為更好滿(mǎn)足人民日益增長(cháng)的醫療衛生服務(wù)需求，推動(dòng)公立醫院高質(zhì)量發(fā)展成為當前重要課題。

那么，對標高質(zhì)量發(fā)展要求，我國公立醫院存在的核心問(wèn)題是什么？進(jìn)一步深化改革的主要癥結和梗阻在哪里？政府和市場(chǎng)在公立醫院改革中到底該扮演何種角色？推進(jìn)公立醫院高質(zhì)量發(fā)展應把握哪些抓手？圍繞以上問(wèn)題，《財經(jīng)國家周刊》專(zhuān)訪(fǎng)了國務(wù)院參事、北京協(xié)和醫學(xué)院衛生健康管理政策學(xué)院執行院長(cháng)劉遠立。

準確把握公益性

劉遠立指出，所謂公益性，有兩方面內涵：一是干預措施的選擇要符合“公理”原則；二是醫療服務(wù)的提供要遵循“公平”原則。

符合“公理”原則意味著(zhù)，針對不同人群的健康問(wèn)題，醫療服務(wù)項目的選擇一定要有科學(xué)依據，要真正有用，這也是精準醫療的精髓所在。例如，大量使用臨床非必需的藥品就不符合“公理”，也就違背了公益性。

醫療服務(wù)的提供遵循“公平”原則，則意味著(zhù)要將有用的醫療服務(wù)資源“按需分配”，即尊重不同患者對不同臨床資源的差異化的客觀(guān)需要來(lái)提供所需服務(wù)，而不是按支付能力大小或其它標準分配資源。

他總結道，概括起來(lái)，公益性的核心要義在于，要將有用的醫療服務(wù)讓有需求的群眾公平受益。

但現在的問(wèn)題是，公立醫院改革目標并未體現按需分配的原則，很多時(shí)候將公益性簡(jiǎn)單等同于均等化、不趨利，宣揚低水平廣覆蓋、醫院不以盈利為目的。這一導向之下，醫改的一系列措施，多以控制醫療費用為目標。

控費背后的價(jià)值判斷是，很多高額醫療費用是供方趨利誘導需求造成的不必要支出，所以要破除趨利機制，從而控制醫療費用，讓老百姓能夠承擔。

需要明確的是，強調公益性，并不意味著(zhù)在市場(chǎng)經(jīng)濟條件下承擔公益性服務(wù)的機構必須無(wú)私奉獻，不計成本不求回報，不能有盈余；如果是這樣，持續虧本的公立醫院不僅談不上高質(zhì)量發(fā)展，而且生存都會(huì )面臨挑戰。

因此，在靠業(yè)務(wù)收入生存和發(fā)展的大背景下，如果政府管控的“公益性”親民價(jià)格沒(méi)有充分體現成本和價(jià)值，政府就應該提供必要的補貼，才能保證公益性的服務(wù)提供能夠可持續。

以地鐵、公交系統為例，其提供的運營(yíng)服務(wù)顯然是公益性服務(wù)，因為服務(wù)價(jià)格低于成本，但之所以還能持續提供價(jià)格親民的服務(wù)，是因為政府為公交系統的公益性服務(wù)（“政策性虧損”）買(mǎi)單了。

優(yōu)待醫生需付諸行動(dòng)

《關(guān)于推動(dòng)公立醫院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》明確提出，要激活公立醫院高質(zhì)量發(fā)展新動(dòng)力，改革薪酬分配制度。針對這一政策，劉遠立指出，醫護人員薪酬改革絕不能是一紙空談。

他表示，醫學(xué)有社會(huì )責任重，成才周期長(cháng)，知識更新快，體力、腦力雙緊張，職業(yè)風(fēng)險高等特殊性，縱觀(guān)全球，無(wú)論是發(fā)展中國家還是發(fā)達國家，醫生都是最受尊重的特殊群體，而且收入絕對屬于社會(huì )的中高階層。

但在我國，醫務(wù)工作者的待遇與其價(jià)值長(cháng)期背離，無(wú)論是物質(zhì)層面還是精神層面，都沒(méi)有得到充分保障。

他表示，要提高醫務(wù)人員待遇，一方面，要增加政府投入，但一味地要政府多撥款、醫保多支付，無(wú)疑會(huì )增加財政負擔；另一方面，靠市場(chǎng)手段增加醫院收入，但不能讓創(chuàng )收的沖動(dòng)影響了醫院的公益性。

面對這樣的局面，他建議，首先要將臨床必需的醫療服務(wù)和非必需的服務(wù)分開(kāi)。對于臨床必需的救治診療服務(wù)，價(jià)格實(shí)行管制，保障各類(lèi)人群能夠享受同等水平的醫療服務(wù)。但對于醫療過(guò)程中非必需的服務(wù)，如不同環(huán)境、不同條件的病房、設施等，采取差別定價(jià)，有支付能力和意愿的人，通過(guò)多付費獲得更優(yōu)服務(wù)的同時(shí)，也讓醫院在盈利中生存發(fā)展，也就相當于為公益性買(mǎi)了單。

現在一些政策舉措打著(zhù)維護公益性的旗號，對公立醫院進(jìn)行整頓、設限，比如，開(kāi)展“小金庫”專(zhuān)項治理，其中一個(gè)小金庫就是醫院從非醫療性的護理、生活用品賺取的批零差價(jià)。患者需要這些東西，大多只能在醫院附近的商店自行購買(mǎi)。很奇怪，可以讓附近的商店賺錢(qián)，為什么不允許醫院提供？賺取的收入可以對醫務(wù)人員進(jìn)行交叉補貼嘛。

他表示，要提高醫務(wù)人員待遇，最重要的就是要松綁，將部分決策權讓渡給醫院。與此同時(shí)，政府一定要做好低收入人群的醫療保障和救助工作。

他指出，無(wú)論制定什么政策，都要清楚地認識到兩個(gè)基本事實(shí)：第一，醫務(wù)工作者是人不是神，只有增強醫務(wù)人員的獲得感，才能讓患者獲得感的提高可持續；第二，新的制度安排要遵循“好人做好事一定要有好報”的原則。

把握高質(zhì)量發(fā)展要義

劉遠立明確，高質(zhì)量發(fā)展的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，是以人為本。那么從人民的角度出發(fā)，公立醫院的高質(zhì)量發(fā)展應著(zhù)眼于兩點(diǎn)：一是技術(shù)上精益求精、治病救人，二是服務(wù)上無(wú)微不至、關(guān)懷呵護。

技術(shù)上精益求精，首先最基本的要求是保證醫療安全。即便在醫療技術(shù)水平發(fā)達的美國，每年由于醫療差錯導致的住院患者死亡率在0.5%-1%，大概有40萬(wàn)人。我國目前還沒(méi)有相應的定量分析，但高質(zhì)量的醫療一定是安全的，能夠最大化避免醫療差錯。

第二是提高醫療服務(wù)質(zhì)量。這里有兩個(gè)衡量指標，從過(guò)程看，高質(zhì)量的醫療一定是規范的醫療，要遵循臨床路徑、指南等；從結果看，高質(zhì)量的醫療一定要能不斷提高治愈率和生存率。此外，高質(zhì)量發(fā)展也是一個(gè)不斷變化的狀態(tài)，意味著(zhù)對舊有路徑、指南的超越和革新。

所以，從技術(shù)維度看，高質(zhì)量發(fā)展意味著(zhù)安全、規范和創(chuàng )新。

從服務(wù)維度看，醫學(xué)的本質(zhì)是“偶爾治愈，常常幫助，總是安慰”，公立醫院的高質(zhì)量發(fā)展一定要從患者角度出發(fā)，提供的服務(wù)不能是冷冰冰的，要有人文關(guān)懷，在就醫環(huán)境和流程方面也應以人為本，做到干凈、舒適、優(yōu)雅。

劉遠立指出，高質(zhì)量發(fā)展的短板，主要表現在兩個(gè)方面，一是早發(fā)現、早診斷、早干預（“三早”）做得不夠，例如，我國腫瘤患者5年生存率低于發(fā)達國家，主要原因之一就是不少患者發(fā)現的時(shí)候已經(jīng)處于晚期；二是重技術(shù)輕服務(wù)，醫院醫生技術(shù)水平不錯，但服務(wù)方面有欠缺。不過(guò)，目前很多大型公立醫院人滿(mǎn)為患，這種情況下讓醫生提供有溫度的舒適的服務(wù)，恐怕也存在挑戰。

劉遠立表示，目前的醫保支付機制和價(jià)格機制，比如按人頭付費、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費等，主旨都是控費，相應地，醫療機構最大的動(dòng)力是控制成本，而非追求高質(zhì)量發(fā)展。因此，要客觀(guān)認識這些付費方式的利弊。

圍繞高質(zhì)量發(fā)展目標，支付制度改革總的方向應該是打包式付費加基于監測評估的按績(jì)效付費。比如，健康結局指標的改善可以作為一個(gè)績(jì)效維度，醫院增加的費用如果提高了患者的健康水平，醫保不應一刀切拒付，而應該在打包付費基礎上進(jìn)行追加，這樣才能促進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展。

另外，參考英國國家醫療技術(shù)評估機制建設的經(jīng)驗，我們可以考慮建立健全中國特色的醫藥技術(shù)成本-效果評估評價(jià)機制，為公立醫院乃至整個(gè)國家的醫療衛生事業(yè)產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量、可持續發(fā)展，為醫保目錄和補償政策的動(dòng)態(tài)更新提供科學(xué)依據。

來(lái) 源 | 財經(jīng)國家周刊

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