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    筆者到現在都還懊惱，在呼吸科輪轉的時(shí)候，做過(guò)不少用力肺功能，對于肺功能檢查的質(zhì)量控制方面也是嚴格要求，反而激發(fā)試驗做的不多。在這里分享一次失敗的支氣管激發(fā)試驗，以儆效尤。

    頑固咳嗽的老嫗

    70歲女性，6個(gè)月前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現劇烈咳嗽，咳嗽多為干咳，無(wú)痰，夜間入睡后不咳，咳嗽前感咽喉發(fā)癢。咳嗽不受**性氣體、冷空氣等影響。無(wú)鼻塞、流涕，無(wú)頻繁清喉動(dòng)作，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹脹等不適。一切都來(lái)源于6個(gè)月前，患者自述道，居住環(huán)境沒(méi)變。沒(méi)有過(guò)敏性疾病家族史。

    乍一看，6個(gè)月的咳嗽時(shí)間，門(mén)診胸片未見(jiàn)異常，可以診斷“慢性咳嗽”,目前咳嗽指南對于慢性咳嗽的定義為：咳嗽為唯一或主要癥狀，時(shí)間超過(guò)8周、胸部X線(xiàn)檢查無(wú)明顯異常者稱(chēng)為不明原因慢性咳嗽，簡(jiǎn)稱(chēng)慢性咳嗽。主任當然不會(huì )輕易給人家扣上“支氣管炎或慢性支氣管炎”的帽子，于是吩咐我給做個(gè)基礎肺功能及支氣管激發(fā)試驗。目前中國最常見(jiàn)的慢性咳嗽病因依次為嗜酸性粒細胞性支氣管炎、鼻后滴流綜合征、咳嗽變異型哮喘、胃食管反流性咳嗽。在呼吸科，當然最先要排除的是CVA,雖然患者沒(méi)有相關(guān)家族史，而且是70歲才發(fā)病，咳嗽特點(diǎn)不大像，但肺功能是勢在必行！

    失敗的激發(fā)試驗

    從冰箱拿出32mg組胺（藥房已配好），準備9支試管，配成9個(gè)不同濃度，最高為8mg/ml,依次稀釋一倍，第9管濃度為0.03mg/ml.激發(fā)試驗時(shí)，當然是霧化吸入最低濃度的液體，一切準備就緒，開(kāi)始。（具體操作與指南有所不同）做到第3管的時(shí)候（濃度為0.12mg/ml），FEV1較基礎值下降了24%（陽(yáng)性為下降20%以上），激發(fā)試驗陽(yáng)性！我很興奮，因為這距離患者診斷CVA邁進(jìn)了一大步，雖然陽(yáng)性不一定就是CVA,但可能性大，興奮是因為診斷就快明確。把報告拿給上級看，眉頭皺了，不行，得重做，為什么，因為做的不好，哪里不好，質(zhì)量控制沒(méi)做好，流量容積曲線(xiàn)中，第三管激發(fā)圖有大的齒狀波，說(shuō)明患者有咳嗽，這種圖絕對不能要。我據理力爭，認為齒狀波已經(jīng)在1秒后，不影響FEV1.上級說(shuō)，不合格，重新做。看來(lái)我這個(gè)錯誤是不能容忍的。

    于是第二天重新做，當然不收錢(qián)。由于有了第一次經(jīng)驗教訓，所以這次更加嚴格要求自己，患者吹氣吹得不大滿(mǎn)意就刪掉，重來(lái)，累了就歇幾口氣，但又要兼顧組胺的作用時(shí)間，不能休息太久，好不容易把9支管都做了下來(lái)，前后花費1個(gè)小時(shí)。這次的結果當然是陰性的。陰性的話(huà)基本排除了咳嗽變異型哮喘（CVA）的診斷。患者白天咳嗽為主，年老才發(fā)病，不像CVA,所以激發(fā)陰性似乎也是情理之中。但接下來(lái)的問(wèn)題是：如何進(jìn)一步找到咳嗽的病因呢？但這不是本次討論的內容。

    本次要討論的是：我的支氣管激發(fā)試驗做的不合格！

    第二次也不合格。為什么，因為睡前三省吾身的時(shí)候，突然想起來(lái)，患者做完第一次激發(fā)試驗后，我就給了酮替芬及順耳寧治療了。也就是說(shuō)，第二天重做的時(shí)候，患者已經(jīng)吃過(guò)了這兩個(gè)藥，而且時(shí)間是12h之內。肺功能檢查指南清楚寫(xiě)著(zhù)：服用順耳寧后96h做激發(fā)試驗都會(huì )有影響。我的患者第二次激發(fā)試驗陰性，到底是真的陰性，還是順耳寧影響后才陰性呢？我拿不準。最好的辦法是停藥4天后再重新做一遍。

    這個(gè)患者給我的教訓是：肺功能檢查是一個(gè)變動(dòng)因素很多的檢查，需要醫患雙方高度配合，很多東西需要做好質(zhì)量控制，稍有不慎，結果就不可信了。我分享這個(gè)病例，直面自己低級的錯誤，希望能對呼吸科跟我一樣的“小毛頭”能有所警惕，一定要做好質(zhì)量控制。臨床中難免犯錯，上級對我忠告，但要善于總結，爭取少犯錯誤，不犯大錯。

    激發(fā)試驗需要注意的事項：

    1、排除禁忌癥

    2、基礎肺功能檢測FEV1至少3次，最佳2次之間差異<150ml,取最高值作為基礎值。（假如基礎值不是最高值的話(huà)，有可能后面越做FEV1越高，呵呵）3、支氣管激發(fā)試驗陰性結果的判別及處理：1）曾經(jīng)使用藥物治療，停藥時(shí)間不足，就好像筆者的患者在12h內使用了順耳寧，這可能會(huì )影響結果；2）受試者沒(méi)配合好，沒(méi)有真正吸入組胺；3）氣道不存在高反應性，本來(lái)就是陰性。指南里面有8條，筆者這里只列舉了3條，有興趣的朋友可以查看。

    4、做好安全措施。

    最后一句話(huà)

    支氣管激發(fā)試驗陰性可考慮排除哮喘，但陽(yáng)性不一定就是哮喘。

    很多朋友以為支氣管激發(fā)試驗陽(yáng)性就能下哮喘診斷，這是不正確的。單憑舒張試驗或激發(fā)試驗陽(yáng)性不能診斷哮喘，除非排除了其他疾病引起的癥狀（同時(shí)符合第4、5條）。