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    心血管疾病是影響慢性腎臟病（CKD）患者預后的主要因素。CKD患者的心血管疾病的發(fā)生率高于一般人群，CKD患者被視為冠心病的最高危因素人群。我國和西方國家的統計數據均顯示，透析患者的首要死亡原因是心血管疾病。透析患者的心血管事件與一系列傳統和非傳統危險因素有關(guān)。傳統因素包括吸煙、高血壓、糖尿病、脂代謝異常等；非傳統因素則包括與CKD密切相關(guān)的鈣磷代謝紊亂、炎癥和氧化應激等。

    透析患者常存在多種血脂異常和脂蛋白代謝異常

    維持性透析患者的高脂血癥的患病率報道不一，30%～50%。透析患者往往存在多種血脂異常和脂蛋白代謝異常，而且血液透析和腹膜透析患者的脂代謝紊亂也有所不同，血液透析患者主要表現為甘油三酯（TG）升高， 脂蛋白Lp（a）升高，極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-c）和中間密度脂蛋白膽固醇（IDL-C）顯著(zhù)升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，而總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平通常正常或接近正常。而腹膜透析患者的TG和Lp（a）升高更為顯著(zhù)，總TC和LDL-C水平升高也更為常見(jiàn)。

    脂代謝紊亂的發(fā)生機制尚未完全明確。透析患者存在的基礎疾病、毒素蓄積、胰島素抵抗、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、透析膜的種類(lèi)及血液透析患者長(cháng)期使用肝素等因素均會(huì )導致脂蛋白脂酶、肝脂酶、卵磷脂-酰基轉移酶等脂酶活性的下降，從而造成脂代謝紊亂。腹膜透析患者經(jīng)腹腔大量吸收葡萄糖也可導致脂蛋白合成增加而引起高血脂。

    高膽固醇血癥：透析患者的心血管病高危因素

    觀(guān)察性研究發(fā)現，血液透析患者的血漿膽固醇水平與其死亡風(fēng)險呈負相關(guān)，呈現“逆流性病學(xué)現象”。更大規模的前瞻性研究表明，伴有炎癥狀態(tài)或營(yíng)養不良的透析患者的膽固醇水平與心血管死亡風(fēng)險之間呈U型關(guān)系，即膽固醇水平過(guò)高或過(guò)低的患者，其心血管死亡風(fēng)險均增高。這是因為透析患者普遍存在的炎癥狀態(tài)或營(yíng)養不良干擾了血漿膽固醇與死亡之間的相關(guān)關(guān)系，無(wú)炎癥狀態(tài)或營(yíng)養不良的血透患者，其全因死亡風(fēng)險及心血管死亡風(fēng)險均隨血漿膽固醇水平的增高而增高。因此，與非透析人群一樣，高膽固醇血癥是透析患者心血管事件的高危因素。

    已有一些觀(guān)察性研究發(fā)現，使用他汀類(lèi)調脂藥物可以降低透析患者死亡風(fēng)險達32%，降低心血管死亡風(fēng)險23%。但是，隨機對照研究得到了不同的結論，曾于2005年發(fā)表的4D研究比較了進(jìn)行血液透析的2型糖尿病患者使用阿托伐他汀對心血管的保護作用。服藥4周后，阿托伐他汀組的LDL-C水平即降低了42%。通過(guò)4年的隨訪(fǎng)，與安慰劑組相比，使用阿托伐他汀的患者復合終點(diǎn)事件（心血管死亡、心肌梗死、致死及非致死性腦卒中）發(fā)生風(fēng)險降低了8%，但沒(méi)有達到統計學(xué)差異。

    聯(lián)合生活方式干預與他汀類(lèi)藥物調脂是優(yōu)選

    2003年，腎臟病預后質(zhì)量指南（K/DOQI）有關(guān)血脂異常管理的臨床實(shí)踐指南提出，對于CKD5期患者，當TG≥5.65 mmol/L時(shí)，可通過(guò)去除病因、改變生活方式及考慮使用降低甘油三酯的藥物等方式使TG<5.65 mmol/L；當LDL-C>2.59mmol/L時(shí)，應考慮通過(guò)治療使LDL-C下降至2.59 mmol/L以下；當LDL-C<2.59 mmol/L、TG>2.26 nmlol/L，且非HDL-C >3.36 mmol/L時(shí)，應考慮通過(guò)治療使非HDL-C下降至3.36mmol/L以下。

    生活方式改變包括調整飲食（減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入）、減輕體重、增加體力活動(dòng)、戒酒以及控制血糖。針對營(yíng)養不良的患者進(jìn)行飲食調整時(shí)應特別慎重。

    貝特類(lèi)和煙酸類(lèi)藥物是降低甘油三酯的首選藥物，可使TG降低20%~50%，他汀類(lèi)藥物是目前公認的最有效的降低LDL-C水平的藥物，對HDL-C、TG和LP（a）也有一定影響。

    此外，他汀類(lèi)藥物還有抗炎、抗氧化、改善血管內皮功能以及穩定斑塊等多重功效。在大規模臨床實(shí)驗中，他汀類(lèi)藥物已被證實(shí)對心血管疾病的一級、二級、三級預防都有重要作用。在一般人群中開(kāi)展的研究發(fā)現，他汀類(lèi)藥物可使LDL-C 降低18%~55%。在透析人群使用他汀類(lèi)藥物可使TC和LDL-C 分別降低18%~33%和20%~43%，其調脂的作用與腎功能正常人群相似。ESRD患者使用藥物中最關(guān)心的問(wèn)題是安全性。標準治療劑量的他汀類(lèi)藥物安全性已經(jīng)得到證實(shí)。絕大多數他汀類(lèi)藥物均通過(guò)肝臟細胞色素P450（CYP）通路代謝，任何影響CYP同工酶尤其是CYP3A4活性的藥物均導致副作用的產(chǎn)生，而普伐他汀是唯一不通過(guò)CYP代謝的他汀類(lèi)藥物。

    透析患者用藥復雜，應特別注意藥物聯(lián)用所帶來(lái)的安全隱患。腎功能水平一般不影響阿托伐他汀和普伐他汀的血藥濃度，但洛伐他汀的血藥濃度在ESRD患者中明顯升高，因此建議透析患者使用洛伐他汀時(shí)，劑量減少50%。對于已適當采用生活方式干預和他汀類(lèi)藥物，而LDL-C水平仍≥2.59mmol/L的患者，如果TG<4.52 mmol/L可以考慮加用膽酸鰲合物。