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    近期在《臨床內分泌與代謝雜志》（Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism）上發(fā)表的一篇文章，探討了對初次甲狀腺細針穿刺（FNA）發(fā)現的良性甲狀腺結節如何確定最理想或合適的時(shí)間進(jìn)行干預。（J Clin Endocrinol Metab 2014 Feb;99（2）：510-6）

    研究者從所在機構經(jīng)FNA證實(shí)為甲狀腺良性結節的2010例患者中，以超聲檢查下甲狀腺結節大于1cm且促甲狀腺激素水平正常或升高為條件，篩選出1369例符合條件的患者進(jìn)行后續研究。

    對初步篩選患者的基礎數據（如臨床檢查、實(shí)驗室檢查、手術(shù)病理報告和甲狀腺超聲檢查等）進(jìn)行回顧，以確定甲狀腺結節性質(zhì)和最終入選研究的患者。此項隊列研究中女性患者占89.9%,平均年齡50歲，平均結節大小為2.4cm.

    對所有患者進(jìn)行平均為期8.5年的隨訪(fǎng)（0.25-18.1年不等），其中有44%的患者隨訪(fǎng)監測時(shí)間超過(guò)10年。有24%的患者（325/1369）接受了甲狀腺切除，其余76%的患者（n=1014）在最后一次隨訪(fǎng)時(shí)再次進(jìn)行評估分析。

    有意思的是，在經(jīng)病理學(xué)檢查確認為甲狀腺癌的患者中， 有1.3%（n=18）的患者FNA結果出現假陰性，且其中絕大部分為甲狀腺**狀癌（89%,n=16）。

    研究期間未發(fā)生甲狀腺癌相關(guān)死亡事件。

    在FNA確定為良性甲狀腺結節后，盡早或多次進(jìn)行甲狀腺超聲隨訪(fǎng)是否有助于降低FNA檢查的假陰性率？這也是本次研究的重點(diǎn)。相關(guān)結果顯示，若在FNA檢查后2年、3年或4年之內進(jìn)行超聲隨訪(fǎng)，假陰性率分別為7.5%、7.8%和8.2%;若在2年、3年或4年之后再行超聲隨訪(fǎng)，假陰性率分別為7.5%、6.6%和4.5%（P值無(wú)統計學(xué)意義）。

    甲狀腺超聲檢查為良性結節但后續經(jīng)甲狀腺切除術(shù)證實(shí)為甲狀腺癌這一事件的發(fā)生頻率是本次研究的重點(diǎn)。結果顯示，如果在后續2年、3年或4年之內進(jìn)行超聲隨訪(fǎng)，分別有7.5%、6.6%和8.2%的患者FNA檢查存在假陰性；此外，使用FNA作為確定良惡性的標準，在隨訪(fǎng)2、3和4年的時(shí)間里分別有7.4%,6.6%和4.5%的假陰性率。但這些差異并沒(méi)有統計學(xué)意義。

    基于上述研究結果（即甲狀腺癌相關(guān)死亡率低，雖然有假陰性率但相應死亡率并未增加），研究者得出以下結論：“這些結果支持，對于初次FNA確認為良性結節的患者，建議在2——4年后對其甲狀腺結節良惡性進(jìn)行重新評估。”

    未解決問(wèn)題

    Nou等人的這篇文章對內分泌臨床實(shí)踐具有重要指導價(jià)值，在良性甲狀腺結節患者進(jìn)行甲狀腺超聲檢查的隨訪(fǎng)頻率方面給出了合理的指導意見(jiàn)。

    然而，也有幾個(gè)問(wèn)題需要注意。1.作為一個(gè)回顧性設計，這個(gè)研究本身存在的問(wèn)題。研究沒(méi)有在甲狀腺結節確診之前對結節的系統性評估，無(wú)法確定結節的范圍，只能以每個(gè)患者為參照進(jìn)行二維水平上的自身比較。2.細胞學(xué)病理學(xué)家的經(jīng)驗不同，因此限制了這些結果推廣至其他研究機構。

    此外，大部分患者沒(méi)有接受手術(shù)治療，所以這些患者中的甲狀腺癌可能并沒(méi)有被發(fā)現。作者也在文中提到，有些甲狀腺結節患者可能是在研究終止觀(guān)察后才接受的甲狀腺切除治療。

    目前公認的觀(guān)點(diǎn)是，根據病史、體格檢查和甲狀腺超聲結果來(lái)監測甲狀腺結節十分重要，可確認結節的生長(cháng)情況及其結節的生長(cháng)是否有惡變?yōu)榧谞钕侔┑膬A向。在這種情況下可以復查甲狀腺FNA.雖然良性甲狀腺結節也會(huì )生長(cháng)，但在絕大多數情況下甲狀腺FNA檢查結合超聲、病史和體格檢查都能鑒別出結節的良惡性。

    現行的推薦意見(jiàn)

    美國甲狀腺協(xié)會(huì )（ATA）已經(jīng)發(fā)布了針對甲狀腺結節治療的指南，其中包括對經(jīng)FNA檢查確認為良性甲狀腺結節的監測建議。

    指南中寫(xiě)道：“初次FNA檢查后所有良性甲狀腺結節應連續行超聲隨訪(fǎng)6——18個(gè)月。如果結節大小沒(méi)有改變（即實(shí)性結節或囊實(shí)性結節的實(shí)性部分的體積改變小于50%或至少兩個(gè)方位的尺寸增加小于20%），則下次的臨床或超聲檢查隨訪(fǎng)間隔時(shí)間可延長(cháng)，如可以3——5年檢查一次。如果通過(guò)觸診或超聲檢查發(fā)現結節增大（實(shí)性結節或囊實(shí)性結節中的實(shí)性部分的體積改變超過(guò)50%或至少兩個(gè)方位的尺寸增加20%且至少增加2mm），應最好在超聲引導下再次行FNA檢查。”

    Nou等人的這項研究結果似乎與此前ATA指南的這些推薦意見(jiàn)一致。不同之處在于，ATA指南推薦在初次FNA檢查后6——18月進(jìn)行超聲隨訪(fǎng)，而Nou等人推薦在初次FNA檢查后2年時(shí)進(jìn)行再次評估。要回答這一問(wèn)題還需要開(kāi)展進(jìn)一步的前瞻性系統性研究。

    無(wú)疑，Nou等人的這項研究加深了我們對這個(gè)問(wèn)題的認識。然而，考慮到上述提到的一些問(wèn)題，以及世界各地細胞病理學(xué)家的經(jīng)驗存在差異，還有臨床決策中我們不希望因FNA的假陰性結果影響漏診侵襲性甲狀腺癌（雖然這種情況不太可能但仍然有可能性），目前我個(gè)人的推薦仍然是在初次FNA檢查后6——18月再行甲狀腺超聲檢查，后續可依據Nou等人和ATA指南的推薦減少監測頻率。

    目前對于經(jīng)FNA檢查為良性的甲狀腺結節患者最佳的隨訪(fǎng)監測時(shí)間間隔為多長(cháng)仍然不明，但合理的做法可能是每1——2年進(jìn)行一次臨床、實(shí)驗室和影像學(xué)檢查，在初次評估后6-18月進(jìn)行首次的再評估，之后可在4——5年或間隔更長(cháng)時(shí)間再行評估。

    這些患者可能需要終生監測，只是目前該領(lǐng)域的相關(guān)研究還不能明確合適的監測時(shí)間間隔。