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    有關(guān)房顫病人預后和治療的 EORP-AF 臨床試驗結果表明，AF 患者一年死亡率很高。房顫病人的癥狀依然沒(méi)有得到很好的控制，病人再入院原因主要為房顫和心衰，口服抗凝藥的使用已日趨上升，但節律控制策略尚未普及。近期 Nat.Rev.Cardiol 雜志上刊登了 Daneil 博士等人的文章， 根據試驗結果審視了房顫的治療及預后情況。

    一、20% 房顫高危患者未接受足夠抗凝治療

    近期 Lip 等發(fā)表的一篇論文中，報道了來(lái)自 9 個(gè)歐洲國家的 3119 名房顫患者的 EORP-AF 試驗，內容包括房顫癥狀學(xué)的特征性調查，抗凝藥物的使用情況，心室率及節律控制策略，以及發(fā)病率和死亡率的流行病學(xué)調查。

    從 EORP-AF 試驗的結果來(lái)看，目前抗凝治療的三個(gè)主要問(wèn)題十分明顯：

    第一，接受抗凝治療的病人，大約 20% 的患者在一年內治療方案轉變，由一種抗凝劑換成另一種抗凝劑，而這可能增加患卒中的風(fēng)險。

    第二，20% 中危或者高危患者，未接受足夠的抗凝治療。

    第三，低危和高危患者接受抗血小板治療（主要是阿司匹林）的比例分別是 15% 和 31%.除了心梗和經(jīng)皮冠脈介入術(shù)術(shù)后的病人，聯(lián)合使用抗凝藥和抗血小板藥是禁忌的。在 PREFER 房顫試驗中，研究者發(fā)現，在 7243 名房顫患者中有 11% 的人聯(lián)合使用抗凝和抗血小板藥物。而其中 91% 的人沒(méi)有聯(lián)合治療的指征，這種治療策略增加了病人的出血風(fēng)險，其他研究也報道了類(lèi)似的發(fā)現。因此我們應該嚴格把控治療指征。

    二、僅 4% 房顫患者接受導管消融術(shù)治療

    洋地黃被廣泛用于陣發(fā)性房顫病人，β受體阻滯劑依然是幾乎所有心臟病治療的基石。與歐洲心臟調查相比，在過(guò)去的 10 年里，I 類(lèi)和 III 類(lèi)抗心律失常藥物的使用分別從 30% 減少至 9%、35% 減少至 23%.這一下降反映了與心室率控制策略相比，節律控制策更科學(xué)有效。從導管消融術(shù)治療房顫得到廣泛應用，就可以看出節律控制策略更好。但是房顫病人中，節律控制策略依舊未普及，只有 10% 和 5% 的病人使用電復律和藥物復率。

    導管消融術(shù)用于癥狀明顯、且藥物難以控制的房顫病人。但是僅僅用于 4% 的病人接受了這一新興的、有希望的治愈療法。目前進(jìn)行的連續的、多研究中心的試驗，未來(lái)可能推動(dòng)導管消融術(shù)得到廣泛應用。

    三、房顫患者越來(lái)越高的死亡率是由心律失常直接引起還是僅與心律失常有關(guān)？

    EORP-AF 試驗結果表明，AF 病人通常沒(méi)有癥狀（占 77%），但持續性房顫病人癥狀依然很常見(jiàn)，尤其是伴有心悸（66%）、疲勞（48%）、氣短（66%）的病人，一年死亡率（6%）很高，70% 的人是心血管病引起的死亡。再入院很普遍，并且常常是由房顫或者心衰引起的再入院，這同其他研究者報道的很相似。

    CHA2DS2-VASc 評分為低風(fēng)險的病人死亡率和患病率較低，這也表明，CHA2DS2-VASc 也能可靠地預測全因死亡的風(fēng)險，而不僅僅是預測缺血性腦卒中的死亡。在 EORP-AF 試驗中，卒中死亡率的相關(guān)因素是年齡、心衰、短暫性缺血性發(fā)作、腎臟疾病、惡性腫瘤以及出血史。

    ***的預測死亡率危險因素有腎臟疾病、利尿劑的使用、年齡、惡性腫瘤、短暫性缺血性發(fā)作、出血史以及慢阻肺。有趣的是，有研究結果表明他汀類(lèi)可減少死亡風(fēng)險，當然這在某種程度上可能會(huì )增加高危組房顫病人治療負擔。

    2013 年的一項研究結果表明房顫是全因死亡的一個(gè)***危險因素。那么問(wèn)題來(lái)了：房顫病人越來(lái)越高的死亡率是由心律失常直接引起的呢，還是僅僅是與心律失常有關(guān)？對于接受抗凝治療的房顫病人死亡的確切機制的理解還需要進(jìn)一研究。

    四、EORP-AF 試驗的局限性

    第一，實(shí)驗是描述性研究。

    第二，和其他研究相比，試驗入組的患者為相對年輕的房顫病人（平均 69 加減 12 歲）。

    第三，樣本局限，僅僅從 9 個(gè) ESC 成員國心臟病專(zhuān)家那獲得的數據不足以概括所有人群。

    第四，內科醫生治療房顫病人會(huì )對結果有干預。

    拋開(kāi)這些限制，EORP-AF 試驗有許多重要的發(fā)現，成果鼓舞人心，而且 2014 年房顫 ESC 指南已經(jīng)被歐洲的臨床醫生所接受。在過(guò)去的十年里，臨床醫生集中精力于以病人為中心的和以癥狀為指導的管理。CHA2DS2-VASc 評分也越來(lái)越多的應用于臨床。然而仍然需要注意房顫病人的高死亡率及患病率，尤其是源于心衰的死亡率。希望 AF 的機制能夠早日大白于天下，解除 AF 患者的痛苦。