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“某人”實(shí)為“董云”？

近日，山東省濟南市中級人民法院就“萊蕪殺醫案”兇手家屬索賠醫院案二審宣判，判決駁回上訴，維持原判。

二審判決書(shū)中，首次回應了“病歷造假”問(wèn)題。說(shuō)明醫護人員簽名處落款為“某人”的病歷系因書(shū)寫(xiě)習慣不佳導致的誤解。

從一審起，原告方就指涉事醫院原萊鋼醫院有偽造、篡改、隱匿病歷的行為，并提交了具體證據，但一審判決書(shū)沒(méi)有針對此問(wèn)題進(jìn)行回應。在上訴請求中，上訴方再次指出，院方存在偽造、篡改、隱匿病歷的行為，病歷中的遺傳病篩查知情書(shū)中，孩子母親孟洋的簽名系偽造，醫護人員簽名為“某人”，由此可見(jiàn)院方提供的病歷系偽造病歷，不具有真實(shí)性，應推定醫院為全責。

二審判決書(shū)顯示，法院對原萊鋼醫院兒科護士董云進(jìn)行了調查核實(shí)，查明《新生兒遺傳代謝病篩查知情同意書(shū)》中，醫護人員簽名處的“某人”實(shí)為“董云”，是其本人的親筆簽名，被誤認為“某人”系因董云本人的書(shū)寫(xiě)習慣導致，并非醫院偽造病歷所致。

雖然，上述案件是因書(shū)寫(xiě)習慣造成的“誤會(huì )”，但近幾年，頻發(fā)的醫療糾紛和醫療訴訟將病歷的作用推到大眾的視線(xiàn)。所以，對于醫務(wù)人員來(lái)說(shuō)，書(shū)寫(xiě)合法、規范的病歷，是必修課。

我國曾出臺多項法規，要求醫療機構對病歷進(jìn)行嚴格監管。 

2010年3月1日，原衛生部修訂施行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》，明確了病歷書(shū)寫(xiě)的基本規范。

2018年10月1日，國務(wù)院頒布施行的《醫療糾紛預防和處理條例》。對病歷書(shū)寫(xiě)與管理不規范需要承擔的法律責任作出了詳盡規定。 

2021年1月1日起施行的《中華人民共和國民法典》中，也有相關(guān)條款予以監管，如果患者在診療活動(dòng)中受到損害，部分病歷不規范情況，可推定醫療機構有過(guò)錯。 

2021年8月20日審議通過(guò)的《中華人民共和國醫師法》中的第二十四條，也對醫師填寫(xiě)病歷等醫學(xué)文書(shū)作出進(jìn)一步規范。 建立病歷規范，明確管理追責，我國病歷管理日趨嚴格。

如何書(shū)寫(xiě)一份好病歷？

協(xié)和醫院延續至今的病歷導師制很好的詮釋了這一點(diǎn)。由教學(xué)經(jīng)驗豐富的醫師手把手、一對一地指導醫學(xué)生如何書(shū)寫(xiě)病歷，遇到病歷書(shū)寫(xiě)不盡如人意的地方，指導老師陪同學(xué)生一起到患者身邊再次問(wèn)診、查體，直至完成一份滿(mǎn)意的病歷。

來(lái) 源  | 津云、人民日報海外版

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