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如何診斷及對應處理？

45歲男性,4天前受涼后出現乏力,服用感冒藥后無(wú)好轉,隨后出現發(fā)熱,于當地診所肌注退熱藥后體溫降至正常。1天前出現腹痛、寒戰、發(fā)熱,如何診斷及對應處理？

主訴:乏力、納差4天,腹痛伴畏寒、寒戰、發(fā)熱1+天。

現病史:4天前因受涼后出現乏力、納差不適,自服感冒藥后無(wú)好轉,隨后出現發(fā)熱,最高體溫達38℃,于當地診所肌注退熱藥后體溫降至正常。

1天前,患者無(wú)誘因突感上腹部疼痛難忍,可放射至左上胸部,伴有畏寒、寒戰、大汗、氣緊,未測體溫,上述癥狀持續10余分鐘后稍有緩解。現為進(jìn)一步診治入院。

既往史:既往健康,無(wú)特殊疾病史。

個(gè)人史:吸煙20+年,10支/天;偶有飲酒。

家族史:無(wú)特殊疾病史。

體格檢查

一般情況:T 38.2℃、P 30次/分、R 136次/分、BP 118/70mmHg。

頭顱五官:未見(jiàn)異常。

頸部:甲狀腺不大。神經(jīng)精神:未見(jiàn)異常。

胸部:心率136次/分,律齊,未聞及明顯病理性雜音,雙肺未聞及明顯干濕啰音。

腹部:右上腹壓痛明顯,無(wú)反跳痛,墨菲征陰性,肝區叩痛。

脊柱四肢:未見(jiàn)異常；皮膚黏膜:未見(jiàn)異常。

輔助檢查:血常規:白細胞10.98×109/L、中性粒細胞百分比85.9%、血紅蛋白90g/L、血小板69×109/L。尿常規、大便常規未見(jiàn)異常。

【病史特點(diǎn)】

1.中年男性,起病急,病程短；2.乏力、納差4天,腹痛伴畏寒、寒戰1+天；3.最高體溫38.2℃；4.大量吸煙,偶有飲酒；5.無(wú)家族遺傳病史；6.血常規提示白細胞、中性粒細胞比升高,血紅蛋白降低。尿常規、大便常規未見(jiàn)異常。

【全科診療計劃】

1.全面的診斷及對應的處理

(1)腹痛、發(fā)熱待診:建議患者完善血培養、C-反應蛋白、降鈣素原、血沉、血淀粉酶、血脂肪酶、血生化檢驗、心電圖、胸腹部CT,必要時(shí)完善腹部MRI。

(2)輕度貧血:完善貧血相關(guān)代謝產(chǎn)物測定、網(wǎng)織紅細胞。

(3)煙草癮:戒煙教育。

2.預防接種:暫無(wú)。

3.健康維持:暫無(wú)。

【結果】

輔助檢查:生化:鉀3.4mmol/L、鈣1.86mmol/L、白蛋白31.0g/L、谷氨酰轉肽酶173U/L、總膽紅素24.3μmol/L、直接膽紅素9.4μmol/L。

降鈣素原:31.07ng/ml。

超敏C-反應蛋白:>160mg/L。淀粉酶、脂肪酶、心電圖正常。

胸腹部CT:雙肺下葉基底段少許斑片影,考慮炎癥;氣管、支氣管通暢,肺門(mén)、縱隔淋巴結未見(jiàn)增大;胸腹部大血管未見(jiàn)確切異常;盆腔少量積液;肝左外葉區域見(jiàn)一最大徑約6.5cm的軟組織影,膽囊、脾臟、胰腺、雙腎、膀胱、前列腺平掃未見(jiàn)確切異常,腹腔、腹膜后、盆腔淋巴結未見(jiàn)增大。

心臟彩超:心臟結構未見(jiàn)明顯異常,心動(dòng)過(guò)速。

血培養:革蘭陰性桿菌生長(cháng),肺炎克雷伯菌。進(jìn)一步完善腹部磁共振:肝左外葉異常信號團塊影,考慮肝膿腫可能性大,肝左外葉肝內膽管及膽管稍顯擴張,肝周間隙少量積液,掃及雙側胸腔少量積液。

【修訂全科診療計劃】

1.全面的診斷及對應的處理

(1)肝膿腫:頭孢曲松1.0g q12h靜滴聯(lián)合甲硝唑0.5g q8h靜滴抗感染,同時(shí)安排B超引導下行肝膿腫置管穿刺引流。

(2)膿毒血癥:同肝膿腫抗感染。

(3)雙肺肺炎:同肝膿腫抗感染。

(4)電解質(zhì)紊亂(低鉀、低鈣):枸櫞酸鉀補鉀、葡糖糖酸鈣補鈣。

(5)貧血:加強營(yíng)養。

(6)煙草癮:戒煙教育完成,患者開(kāi)始戒煙。

2.預防接種

推薦接種破傷風(fēng)強化疫苗、肺炎疫苗,患者表示出院后回社區接受接種。

3.健康維持

注意營(yíng)養,加強鍛煉,增強免疫力。

【治療效果】

經(jīng)治療過(guò)程中每天引流膿液約50ml,治療1周后復查腹部彩超提示仍有膿腫,故轉入肝膽外科行手術(shù)治療。治療后患者癥狀好轉,轉入社區隨訪(fǎng)觀(guān)察。

來(lái)源 | 李健.全科醫學(xué)臨床思維訓練:病案討論.人民衛生出版社.1,162-163

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