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　　作者：廣州醫學(xué)院荔灣醫院腫瘤科副主任醫師    秦健勇

每年的2月4日都是世界癌癥日，今年1月份以來(lái)，各地已經(jīng)開(kāi)展了不少大型活動(dòng)。2014 年國際抗癌聯(lián)盟推出的世界癌癥日主題為“消除癌癥誤區”，倡議消除人們對于癌癥的一些成見(jiàn)、誤解。

癌癥起病過(guò)程隱匿，加之部分患者缺乏保健意識，因而在癥狀早期往往未能引起足夠重視，臨床所見(jiàn)者多為癌癥晚期。

但臨床醫生如能對癌癥的早期表現有所警覺(jué)，對癌癥治療的原則有足夠認識，則又可以使得癌癥患者得以早期診斷、規范治療。有經(jīng)驗的腫瘤專(zhuān)科醫生在患者面臨當前醫學(xué)尚未能攻克而多數患者對之又誤解甚多的癌癥類(lèi)疾病，往往能采取合適的措施使得治療獲益最大化、風(fēng)險最小化，在尊重患者意愿的情況下最大限度地重建或重新調整生命和生活。

　　典型案例

一位38歲的針織廠(chǎng)女工，因“反復咳嗽及咯血治療無(wú)效1年余”就診。之前的胸片發(fā)現的“右下肺斑片狀陰影”進(jìn)展為“雙下肺斑片影”。胸部CT顯示“右肺下葉支氣管起始段內的癌癥性病灶”，診斷為“右下葉中央型肺癌伴有縱隔及雙肺轉移”。支氣管纖維鏡檢查很不成功，單次檢查并未能獲得病理診斷。患者拒絕了醫生姑息性化療建議，選擇中醫治療。

行中醫藥治療1年后，咳嗽咯血的癥狀并無(wú)緩解，并出現了頭痛的癥狀，顱腦MRI顯示“左側顳葉內轉移瘤伴瘤周水腫帶”。而胸部CT顯示“肺部病灶的進(jìn)一步增大”，經(jīng)胸壁穿刺活檢診斷“低分化腺癌”。患者接受了降低顱內壓的甘露醇脫水及激素治療，頭痛得以緩解。期間在未行癌組織EGFR突變檢測的情況下，患者嘗試了分子靶向治療，但持續50天的吉非替尼治療是無(wú)效的。

咳嗽咯血一天天加重，患者選擇了“培美曲塞+順鉑”方案化療，初始3周期的化療期間患者的咳嗽及氣促癥狀一度顯著(zhù)緩解。但后續的化療未能持續緩解癥狀，胸部影像學(xué)檢查顯示癌灶在繼續增殖，圍繞右側主支氣管起始段生長(cháng)的癌灶已浸潤到氣管內，支氣管管腔開(kāi)始狹窄。氣促癥狀一天天加重，甚至整夜不能睡眠。略血、大量泡沫樣咯痰及反復發(fā)作的氣促伴有心悸使得患者極為痛苦。臨終前3月，患者不能忍受痛苦的折磨也不甘心年輕的生命就此結束，選擇了積極的治療。右側主支氣管支架一度輕微緩解了氣促癥狀，但后續的肺部放射治療并無(wú)效果，放療后不足1 月后患者死于肺功能衰竭。

癌癥多數表現為慢性發(fā)展過(guò)程，當前以局部切除為主要手段的抗癌模式獲得成功的主要阻礙在于癌癥診斷時(shí)已經(jīng)擴散。首診醫生善于識別那些可疑的非特異性癥狀，熟悉惡性腫瘤的臨床表現及診斷方法，有助于盡早診斷與治療。

癌癥治療過(guò)程常常涉及多學(xué)科協(xié)作，治療前詳細評估病情以制定合適的治療計劃和康復計劃是癌癥控制的基礎。治療計劃的執行至為關(guān)鍵，密切觀(guān)察、精細管理有助于最大限度地減少失誤。康復性治療被認為可改善生命質(zhì)量甚至可延長(cháng)生存期，但在國內尚未系統開(kāi)展。臨終期應以提高生存質(zhì)量為主要目標，癥狀管理是這一階段的主題，此時(shí)應力求適度治療，避免過(guò)度治療。

　　1、患癌人群識別

從非特異性癥狀中及時(shí)識別患癌人群，并明確診斷

臨床觀(guān)察顯示，不少癌癥患者有延誤診斷的經(jīng)歷。惡性腫瘤是30～60歲階段最主要的死亡原因，而中青年患者往往更難做到早期診斷。多數癌癥患者在確診前經(jīng)歷了較長(cháng)時(shí)間的未明原因癥狀期，由于各種原因這些癥狀被忽視而未能及時(shí)就診。就診后診斷延誤的原因多數與疾病隱匿性有關(guān)，部分情況下與接診醫生缺乏經(jīng)驗相關(guān)。較長(cháng)時(shí)間的診斷延誤導致部分患者最終失去治愈機會(huì )，或者需要付出更加高昂的代價(jià)才能獲得于臺愈。

癌癥早期診斷最主要的障礙來(lái)自患者和醫生。患者常常將首發(fā)癥狀判讀為生理性小問(wèn)題或是老毛病。另外，一些乳腺癌患者因羞于以隱秘部位示人而耽擱了最佳診治時(shí)機。醫生誤診的主要原因是對癌癥疾病的早期表現缺乏深入認識和臨床思維簡(jiǎn)單化。

　　2、準確理性評估

詳細評估癌癥對健康的影響，給出適宜的干預計劃

癌癥未必能構成致命性或致殘性的結果，有些前列腺癌患者在診斷后未經(jīng)干預甚至可無(wú)癥狀存活超過(guò)十年。過(guò)度治療和治療不足均需要反思，準確判斷癌癥對健康的影響直接影響治療決策的合適性。患者或家屬遭受癌癥診斷的打擊后未必理智，不經(jīng)過(guò)慎重考慮的無(wú)所作為的放棄和過(guò)度積極的治療均無(wú)益于獲得最佳治療。對癌癥過(guò)度恐俱，以為患癌必死的無(wú)所作為，使得不少本來(lái)可以較小代價(jià)有效干預的案例過(guò)早死亡或者較長(cháng)一段時(shí)間承擔著(zhù)不該有的痛苦。

多數癌癥的評估根據公認的指南即可做出，少數情況需要深入評估。非小細胞肺癌IIIa期N2是有可能治愈的,T4或M1的情況通過(guò)擴大切除或者轉移灶切除也有治愈或者長(cháng)期生存的機會(huì )。

3、最佳方案選擇

設定治療目標，選擇治療方案；明確利害關(guān)系，醫患協(xié)力爭取最佳療效

設定合理的治療目標基于兩點(diǎn)：對癌癥和健康關(guān)系的正確評估以及對現有治療手段的合理運用。在治療目標和可選擇治療方案確定后，醫生和患者或家屬的談話(huà)具有決定性的意義。不少患者或者家屬對癌癥的異質(zhì)性存在錯誤的認知，經(jīng)驗來(lái)自身邊有過(guò)抗癌性治療的同事、朋友、親人等熟人。他們對這些經(jīng)驗的評價(jià)缺乏科學(xué)性或理性，更多的是片面性和感性，對疾病的一些基本判斷甚至是錯誤的。患者意愿或家屬意見(jiàn)對一個(gè)合適的治療決策實(shí)施有決定性的意義是毋庸置疑的。

一個(gè)經(jīng)過(guò)新輔助化療后可以通過(guò)局部切除而治愈的老年性乳腺患者的家屬，因過(guò)度夸大手術(shù)風(fēng)險而拒絕手術(shù)，要求姑息性化療。半年后藥物不再有效，腫瘤增殖非常迅速。腫瘤長(cháng)到菜花大小后開(kāi)始潰爛出血并反復感染，家屬最終不堪忍受，選擇手術(shù)。所幸患者一般狀況尚好，腦、肺、肝等諸臟器尚未發(fā)現轉移灶。術(shù)中，已侵犯到胸大肌淺筋膜的乳腺腫物被順利切除。由于傷口較大，需要更長(cháng)的時(shí)間甚至更大的代價(jià)來(lái)愈合傷口。

　　4、有效性評價(jià)

評估并監控治療安全性，及時(shí)做出有效性評價(jià)，動(dòng)態(tài)調整治療計劃

抗癌療效具有報大的不確定性，甚至會(huì )出現致命的結局。實(shí)施醫學(xué)干預前，主治醫生應考慮以下問(wèn)題：治愈性治療還是控制性治療，或者是旨在減癥的緩和治療？治療風(fēng)險有哪些？如何預防，一旦發(fā)生如何補救？早年抗癌治療有著(zhù)較高的風(fēng)險，隨著(zhù)經(jīng)驗的積累，抗癌治療管理水平已經(jīng)顯著(zhù)提升，治療相關(guān)性死亡已經(jīng)非常低。

有效性評價(jià)是抗癌治療中的關(guān)鍵環(huán)節，一旦確認治療無(wú)效應及時(shí)停止。抗癌性治療的傷害性有時(shí)候足以致命，及時(shí)觀(guān)察病情并根據治療毒性個(gè)性化調整治療方案，是抗癌性治療最基本的步驟。這些步驟被忽視，極有可能導致雪上加霜的治療相關(guān)性傷害。

5、康復性治療機會(huì )

復發(fā)的診治及疾病穩定期的康復建議

惡性腫瘤復發(fā)未必意昧著(zhù)治療完全失敗，復發(fā)患者仍有再次獲得臨床治愈或者疾病控制的機會(huì )。不是所有復發(fā)都只能考慮姑息性治療的，個(gè)體化評估有助于發(fā)現治愈機會(huì )。一如單個(gè)轉移灶的IV期癌癥可能被治愈一樣，復發(fā)性惡性腫瘤同樣可能經(jīng)精細化評估后獲得治愈或長(cháng)期控制。

對抗癌治療結束后處于疾病穩定期的患者而言，康復性治療有助疾病控制和預防復發(fā)。癌癥康復名著(zhù)《Cancer Rehabilitation》一書(shū)指出：治療性體能鍛煉有助于改善癌癥患者的生活質(zhì)量，提升癌癥患者的精神健康，甚至可減少死亡風(fēng)險。系統而有計劃的治療性鍛煉有助于改善患者的生理適應性并產(chǎn)生良好的自我體驗。鍛煉風(fēng)險不容忽視，應合適評估風(fēng)險及獲益之間的平衡。抗癌治療的副作用會(huì )影響鍛煉活動(dòng)的選擇，多學(xué)科協(xié)作有助于康復性治療效率的提高。

癌癥的異質(zhì)性與許多已知及未知的因素相關(guān)，對癌癥患者的預后做出粗糙的推斷是不合適的，除非是基于使家屬有所準備而對于那些臨終期的患者。康復性鍛煉就是非常重要的癌癥治愈性因素之一，有若干證據顯示積極的康復性療效，如重建健**活習慣，去除誘發(fā)癌癥的環(huán)境因素（如吸煙），改變世界觀(guān)采取積極人生態(tài)度。文獻及臨床現察到不少晚期案例的長(cháng)期存活甚至治愈均提示癌癥遠非我們有限知識與技能所能輕易預側。

6、生命倫理命題

放棄治療或者臨終關(guān)懷

不少癌癥患者因疾病廣泛播散及整體健康、經(jīng)濟等因素制約，一經(jīng)確診即需要考慮放棄治療選擇。浙大附一院博士陳作兵支持父親放棄治療事件一度被媒體熱議，凸顯了這一有爭議話(huà)題的倫理困境。在不同的地域文化中，放棄治療有看不同倫理認識，但決定最終選擇的還是患者意愿及治療所獲得的生存質(zhì)量改善可能性。

“生”和“死”是一個(gè)同樣重要的生命倫理學(xué)命題，人類(lèi)有權選擇以合適的方式去死亡。臨終關(guān)懷被越來(lái)越多的人所接受，在疾病不可逆期的最后時(shí)刻，無(wú)論家屬和患者，對醫務(wù)人員們唯一的要求，只是希望能盡力幫助他們減緩不可預知的臨終痛苦。

　　結語(yǔ)

癌癥的異質(zhì)性以及當前人類(lèi)智力對這種復雜生命現象認識的有限性，導致了不少癌癥案例的診治經(jīng)過(guò)是倉促的。“經(jīng)久不愈的咳嗽合并咯血”，首先需要除外肺癌或者肺結核。長(cháng)期誤診最終發(fā)展為晚期失去治愈機會(huì )的案例在臨床并不少見(jiàn)，反思那些沉重的案例勢必有助于我們改進(jìn)今后的服務(wù)。回顧性分析主要癥狀的演進(jìn)過(guò)程有助于個(gè)體化地制定治療策略，從患者長(cháng)期存在呼吸困難及氣道黏膜受損傷所致的**癥狀看，對肺部病灶及早干預會(huì )顯著(zhù)改善生存質(zhì)量。從患者在長(cháng)期的肺部解剖結極受損排痰不暢的情況下幾乎沒(méi)有出現肺部感染的表現來(lái)看，患者具有較強的免疫力。嘗試抗癌性治療僅以培美曲塞為主的化學(xué)治療短暫有效。疾病加速進(jìn)展的最后3個(gè)月內所進(jìn)行的氣管內支架植入術(shù)及放射治療是無(wú)助于癥狀緩解的，很顯然是過(guò)度治療。

事先對癌癥決策的關(guān)鍵環(huán)節做到心中有數，有助于所設治療目標的實(shí)現。隨看醫學(xué)教育水平及醫療管理水平的不斷提高，高質(zhì)量的癌癥醫學(xué)服務(wù)并非夢(mèng)想。