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    作者：首都醫科大學(xué)附屬**消化科    張澍田  **  王文海

    20世紀以來(lái)，隨著(zhù)醫學(xué)科學(xué)的整體發(fā)展，越來(lái)越多的研究成果被運用于疾病的診斷與治療中，因此消化系統疾病的病因、發(fā)病機制、診斷治療乃至預防，在過(guò)去100年里取得了顯著(zhù)進(jìn)展。尤其是近年來(lái)消化內鏡新技術(shù)飛速發(fā)展，對消化系統疾病的診斷和治療更是起到了***性的推動(dòng)作用。

    消化內鏡

    自1795年德國學(xué)者Bozzini用金導管制成直腸鏡以來(lái)，內鏡的發(fā)展大致分為4個(gè)階段，硬式內鏡階段、半曲式內鏡階段、纖維內鏡階段和電子內鏡階段。20世紀70年代我國引進(jìn)了纖維內鏡，90年**始在全國范圍內逐步推廣電子內鏡。目前，消化內鏡包括胃鏡、十二指腸鏡、小腸鏡、結腸鏡、超聲內鏡、腹腔鏡等。進(jìn)入21世紀后，隨著(zhù)消化內鏡技術(shù)的發(fā)展，又陸續出現了膠囊內鏡、雙（單）氣囊小腸鏡、染色內鏡、放大內鏡、熒光內鏡、共聚焦激光顯微內鏡等特殊內鏡。與此同時(shí)，隨著(zhù)大量?jì)如R診療附件的研制與開(kāi)發(fā)，除了傳統內鏡治療技術(shù)逐步完善外，不斷有創(chuàng )新性的新技術(shù)相繼問(wèn)世，如內鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopy mucosal resection,EMR）、內鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection,ESD）、經(jīng)口內鏡下肌切開(kāi)術(shù)（peroral endoscopic myotomy,POEM）、內鏡聯(lián)合腹腔鏡、膽胰惡性腫瘤的介入治療及難治性膽胰管結石碎石治療等，使得消化內鏡從單純的診斷工具發(fā)展成為消化系統疾病微創(chuàng )治療的最重要措施。2000年膠囊內鏡的問(wèn)世以及2001年Yamamoto等首次報道應用的雙氣囊小腸鏡，突破了小腸這一曾經(jīng)的消化內鏡檢查的“禁區”,尤其是雙（單）氣囊小腸鏡的應用，不僅能對全小腸進(jìn)行直接觀(guān)察，還可以進(jìn)行活組織檢查、黏膜染色、病變標記、息肉切除等操作，從而將小腸疾病的診斷和治療提高到了一個(gè)全新的水平。

    自從1973年實(shí)施第1例內鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP）以來(lái)，ERCP在中國大陸地區的發(fā)展已經(jīng)有40年，在膽總管結石、慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫等疾病的治療中替代了大部分手術(shù)治療，極大地提高了治療成功率，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。近來(lái)，能夠直接進(jìn)入膽胰管觀(guān)察病變并且能單人操作的膽道鏡（spy-glass系統）、經(jīng)口直接膽道鏡及ERCP聯(lián)合超聲內鏡正逐步成為胰膽系統疾病內鏡治療的熱點(diǎn)。隨著(zhù)消化內鏡新概念的出現和內鏡醫師觀(guān)念的轉變，消化內鏡下治療技術(shù)正從消化道腔內向管壁內甚至腔外逐步深入。經(jīng)自然腔道內鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES）就是通過(guò)人體自然腔道造口進(jìn)行的腹部?jì)如R外科手術(shù)。目前NOTES尚處于起步階段，雖受到器械、感染等問(wèn)題的困擾，但其應用前景仍值得期待。

    消化道早期腫瘤的診斷和治療

    1993年至1997年中國大城市腫瘤流行病學(xué)調查結果顯示，消化系統腫瘤發(fā)病占總惡性腫瘤發(fā)病數的一半以上，其中胃癌、結直腸癌、食管癌分別居腫瘤發(fā)病的第1、4、6位。晚期消化道腫瘤預后差，不僅造成嚴重的健康威脅，還帶來(lái)巨大的社會(huì )經(jīng)濟損失。在腫瘤的三級預防中，病因預防是最積極有效的預防措施，但目前的研究水平尚不能完全闡明惡性腫瘤的病因。因此，《國家中長(cháng)期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規劃綱要》制定了腫瘤防止的原則，即策略前移，重心下移，使有限的衛生資源從主要用于中晚期患者的治療，逐步轉移到預防干預和早診早治方面。工作的重點(diǎn)應放在癌癥高發(fā)的農村和社區，并逐步建立可持續發(fā)展的機制。學(xué)術(shù)界已達成共識，消化內鏡是消化道早期腫瘤最有效的診斷方法。因此針對消化系統腫瘤的高發(fā)人群和高發(fā)區進(jìn)行內鏡檢查工作，提高消化道腫瘤的早期診斷率，并進(jìn)行早期干預，對于提高5年生存率甚至治愈率具有非常重要的意義。

    放大胃鏡、色素內鏡、窄帶成像內鏡（narrow band imaging,NBI）、超聲內鏡、自發(fā)熒光成像和共聚焦內鏡等新技術(shù)的應用，能夠協(xié)助內鏡醫師發(fā)現微小的病灶。色素內鏡和NBI是目前最為常用的診斷技術(shù)。采用色素內鏡檢查時(shí)，將染色劑噴灑于病灶部位，可顯示病灶大體輪廓，使病灶與正常黏膜的分界更為清楚。臨床常用的染色劑有盧戈碘液、靛胭脂、亞甲藍、醋酸等。NBI可以清楚地顯示黏膜表層毛細血管和黏膜表面腺管開(kāi)口形態(tài)，如與放大內鏡聯(lián)合使用可以使黏膜表面形態(tài)顯示更為清晰。目前，對消化道早期癌患者的內鏡下治療主要包括EMR和ESD.ESD技術(shù)在達到整塊、完整切除腫瘤的同時(shí)，也帶來(lái)了比傳統EMR更低的復發(fā)率，正逐漸成為消化道早期癌和癌前病變的首選治療手段。然而，與消化內鏡對早期腫瘤的診斷及治療取得的飛速進(jìn)展相比，我國對消化道腫瘤的內鏡篩查工作卻遠未普及，前期已報道的僅有在胃癌高發(fā)區山東省牟平縣進(jìn)行的H.pylori感染率的篩查和在甘肅省武威縣進(jìn)行胃癌患病情況的調查，我國早期結直腸癌和早期胃癌的診斷率遠低于西方國家和日本，陷入發(fā)病率高，早診早治率低的尷尬境地。為響應國家制定的關(guān)于腫瘤防止原則，筆者團隊在食管癌和胃癌的高發(fā)區（河北省武安市）開(kāi)展了一項大規模的流行病學(xué)研究，通過(guò)對高危人群免費的消化內鏡檢查，以期得到寶貴的流行病學(xué)數據，明確食管癌和胃癌的發(fā)病原因及危險因素，為醫療衛生決策提供依據。

    總之，隨著(zhù)消化內鏡診斷和治療技術(shù)的不斷進(jìn)展，消化系統疾病的診斷和治療水平也取得了巨大的進(jìn)步，尤其是隨著(zhù)對消化道腫瘤早診早治的關(guān)注程度不斷提高，必定會(huì )使廣大的患者從中受益。但這同時(shí)也對消化內鏡醫師的操作水平及內鏡技術(shù)的發(fā)展提出了更高的要求，努力達到并不斷超越這些要求也正是消化病學(xué)未來(lái)發(fā)展的方向。

    （文獻來(lái)源：中華消化雜志，2015,35（01）：15-17）