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    William D. Surkis, 醫學(xué)博士，美國內科醫師學(xué)會(huì )會(huì )員（FACP），美國賓州費城主線(xiàn)醫療系統藍科納（Lankenau）醫學(xué)中心住院醫師培訓項目主任

    在美國，成為醫師的道路可謂漫長(cháng)！早在高中階段（9-12年級/14-18歲），取得優(yōu)異成績(jì)就非常重要，因為優(yōu)異成績(jì)和豐富課外活動(dòng)有利于進(jìn)入一所好大學(xué)，從而提高成功進(jìn)入醫學(xué)院的機會(huì )。美國的本科教育需要4年，很多學(xué)生在第3年時(shí)參加醫學(xué)院入學(xué)考試（MCAT），次年開(kāi)始醫學(xué)院學(xué)習。大學(xué)時(shí)豐富的課外活動(dòng)可大大提高醫學(xué)院申請者的競爭力。

    近幾年“不走尋常路”的醫學(xué)院申請者逐漸上升，越來(lái)越多申請者在本科畢業(yè)之后“休息”一段時(shí)間，通過(guò)在這段時(shí)間參與工作或獲取生活經(jīng)驗來(lái)提高申請醫學(xué)院的競爭力。雖然考試成績(jì)非常重要，但大部分美國醫學(xué)院想招募多才多藝、性格成熟、經(jīng)驗豐富的申請者。美國醫學(xué)生的平均年齡較過(guò)去有所增大。

    在美國，醫學(xué)院（本科醫學(xué)教育，UGME）學(xué)習需要4年。雖然前兩年在傳統上屬于“臨床前（pre-clinical）”或理論學(xué)習（classroom years）階段，但醫學(xué)院由于希望在第3年之前就培養醫學(xué)生的醫患溝通能力以及臨床經(jīng)驗，因此以上慣例已發(fā)生明顯變化。許多醫學(xué)院校要求學(xué)生從第1年初就開(kāi)始積累臨床經(jīng)驗。目前幾乎全部美國醫學(xué)院都要求將模擬患者（patient simulation）作為課程的一部分，并且通過(guò)“客觀(guān)結構化臨床考試（OSCEs）” 評估學(xué)生在各年級的表現。OSCE采用標準化患者來(lái)模擬學(xué)生將面臨的各種情況和疾病，讓他們?yōu)樵\治真正的患者做好充分準備。

    美國大多數醫學(xué)院的第3年教育由一系列“輪轉”組成，讓學(xué)生接觸了解每個(gè)科室，一般包括內科（2-3個(gè)月）、外科（2-3個(gè)月）、婦產(chǎn)科、兒科、精神病科、神經(jīng)病科和家庭醫學(xué)。醫學(xué)院的第4年包含必修的內科、外科或兒科“子實(shí)習（Sub-Internships）”或“演習（Acting-Internships）”，以及能夠提高申請住院醫師項目時(shí)個(gè)人與項目匹配度的“選修課”。不少四年級學(xué)生在醫學(xué)院學(xué)習之外花費至少一兩個(gè)月的時(shí)間來(lái)旁聽(tīng)他們感興趣的主治醫師項目。

    要獲得行醫資格，所有醫生必須通過(guò)“美國醫師***考試（USMLE）”。第1步（Step 1）在醫學(xué)院第2年后進(jìn)行，側重于基礎科學(xué)。第2步（Step 2）在醫學(xué)院第4年進(jìn)行，分為醫學(xué)知識考試和臨床考試，醫學(xué)知識考試側重于基本臨床知識，而臨床考試使用OSCEs和寫(xiě)記錄來(lái)測試臨床推理和溝通技巧。第3步在醫學(xué)院學(xué)習后住院醫師培訓項目第1年進(jìn)行，側重于醫學(xué)知識和臨床知識的實(shí)際運用。近年來(lái)，考試內容新添了基礎科學(xué)和生物統計學(xué)，以強調科學(xué)在醫學(xué)實(shí)踐中的重要作用。

    在美國，所有醫學(xué)院畢業(yè)生都必須完成住院醫師培訓項目（醫學(xué)研究生教育，GME）才能行醫。某些住院醫師項目更受歡迎，競爭也更激烈，例如皮膚科、眼科、五官科、泌尿科、整形外科、放射腫瘤科和矯形外科。大多數醫學(xué)生在醫學(xué)院第3年確定將要申請的專(zhuān)業(yè)，但競爭較為激烈的住院醫師培訓項目申請者不得不早點(diǎn)做決定，以盡早積累對應領(lǐng)域的研究經(jīng)驗，進(jìn)一步提高課外活動(dòng)的多樣性和質(zhì)量。

    在醫學(xué)院第4年，也就是最后一年的秋季，醫學(xué)生使用標準化“電子住院醫師申請系統（ERAS）”申請住院醫師培訓項目。該申請包括他們的簡(jiǎn)歷、醫學(xué)院成績(jì)單、醫學(xué)院表現評價(jià)[稱(chēng)為MSPE（醫學(xué)生表現評估）或院長(cháng)信]、USMLE成績(jì)單、個(gè)人陳述、四封推薦信。所有資料通過(guò)申請系統一并寄往所申請的住院醫師項目。根據所申請專(zhuān)業(yè)的難易程度，學(xué)生可調整申請項目數量的多少。一般來(lái)說(shuō)，申請家庭醫學(xué)的學(xué)生可能申請10——20個(gè)住院醫師培訓項目，而申請皮膚科專(zhuān)業(yè)的學(xué)生可能需要申請60——80個(gè)項目。

    申請者們的申請資料將被審閱，較為優(yōu)秀者會(huì )收到面試機會(huì )。一般來(lái)說(shuō)，學(xué)業(yè)和課外活動(dòng)令人印象深刻的學(xué)生收到的面試通常最多。面試邀請以電子方式發(fā)送，之后學(xué)生赴約參加面試（有時(shí)橫跨美國）。典型的面試流程包括住院醫師項目介紹幻燈片、醫院參觀(guān)、午餐以及2——3個(gè)與教師、項目主任甚至住院醫師的面試。

    二月初，住院醫師項目負責人核查他們已經(jīng)面試的學(xué)生名單，并按照排名順序確定他們想要最終錄取的學(xué)生，這被稱(chēng)為“排名單”（Rank List）。正如項目對申請者進(jìn)行排名，學(xué)生也對住院醫師項目進(jìn)行排名。項目和申請者將他們的排名單錄入由國家住院醫師匹配項目（NRMP）運行的網(wǎng)站。一些更小的專(zhuān)業(yè)，包括眼科、整形外科和泌尿科使用另一個(gè)更早開(kāi)啟的匹配系統。截止日期后，申請人和項目不可再改動(dòng)排名單。采用智能電腦“匹配”學(xué)生和住院醫師項目。直到三月份的第3周的“匹配日”，學(xué)生和項目才能知道最終匹配結果。在那一天，美國學(xué)生聚在醫學(xué)院的禮堂（有時(shí)與他們的家人），每個(gè)人將收到一個(gè)未啟封的信件。在正午時(shí)分，大家一起打開(kāi)信封查看匹配結果。可想而知，有人歡喜有人愁。

    完成住院醫師培訓之后，醫師培訓的整個(gè)過(guò)程已經(jīng)走完了一大半。對于大多數美國醫學(xué)生而言，18——22歲進(jìn)行本科學(xué)習，醫學(xué)院持續4年，之后開(kāi)始住院醫師培訓。不同專(zhuān)業(yè)有不同的住院醫師培訓時(shí)間。內科、兒科和家庭醫學(xué)住院醫師培訓項目需3年完成，外科需5年完成，婦產(chǎn)科需4年完成，而神經(jīng)外科則需7年完成。一些專(zhuān)業(yè)如皮膚科（3年）、眼科（3年）、麻醉（3年）、神經(jīng)科（3年）和放射腫瘤科（4年）需要學(xué)員在開(kāi)始住院醫師培訓之前額外完成一年內科實(shí)習。

    如果住院醫師想要成為亞專(zhuān)科醫生，則需要進(jìn)一步申請專(zhuān)科醫師培訓項目，如心臟科醫師（3年以上）、胃腸科醫師（3年以上）、心胸外科醫師（3年以上）或乳腺外科醫師（1年）。這又是另一輪申請、匹配和數年培訓的過(guò)程。許多美國醫師最早在35歲左右才能開(kāi)始行醫！