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    在精神醫學(xué)臨床迫切要求有標準化的分類(lèi)體系的背景下，美國的精神障礙診斷與統計分冊于1952年誕生。從兒童精神科角度來(lái)看，這個(gè)分類(lèi)體系不僅被兒童精神科醫生所用，同時(shí)也被兒童神經(jīng)科、兒童保健科、兒童心理科、公共衛生等相關(guān)學(xué)科在從事臨床、研究、提供公共衛生服務(wù)以及政策制定時(shí)所用，影響面甚廣。60年來(lái)，精神障礙診斷與統計分冊體系經(jīng)歷了一系列修訂，2013年出版了第5版，值得臨床醫生去仔細研讀。現就精神障礙診斷與統計分冊-5中與兒童相關(guān)部分的變化做一些介紹。

    1 結構框架上的變化

    精神障礙診斷與統計分冊-5工作組在進(jìn)行疾病譜系分類(lèi)時(shí)，曾制定一組外部驗證指標，包括：有共同的遺傳因素、家族聚集性、共同的特定環(huán)境因素、共同的神經(jīng)基礎、共同的生物學(xué)標記、共同的氣質(zhì)基礎、共同的異常認知或情緒加工，癥狀相似、很高的共患率、疾病進(jìn)程相似和對治療的反應相似。當疾病之間具備上述共同特征時(shí)，將被歸類(lèi)成一組疾病。

    遵循分類(lèi)原則，新的精神障礙診斷與統計分冊-5診斷體系中撤銷(xiāo)了精神障礙診斷與統計分冊-4中“通常在嬰兒、兒童或青少年期首次診斷的障礙”章節名稱(chēng)，以強調兒童期起病的精神疾患的終身性。新增的章節名稱(chēng)為“神經(jīng)發(fā)育障礙”,包含了原來(lái)兒童章節中的大部分病種，分為7大類(lèi)疾病：智能殘疾、交流障礙、孤獨癥譜系障礙、注意缺陷多動(dòng)障礙、特殊學(xué)習障礙、運動(dòng)障礙和其他神經(jīng)發(fā)育障礙。這是基于目前神經(jīng)影像學(xué)的研究發(fā)現，認為這一組疾病都是起病于兒童青少年期，由于異常的神經(jīng)發(fā)育基礎而導致的認知、學(xué)習、交流和行為上的功能失調，所以把這些疾病都納入神經(jīng)發(fā)育障礙的范疇。神經(jīng)發(fā)育障礙概念的提出，將有利于臨床醫生重視癥狀背后的神經(jīng)發(fā)育的基礎。從診斷和鑒別診斷的角度看，這些發(fā)育性疾病組合到一起之后，將既有利于臨床醫生把它們從彼此之間鑒別出來(lái)，又有利于臨床醫生仔細地考慮是否存在共患病的可能。臨床上只有正確地進(jìn)行了診斷、鑒別診斷與共患病診斷，才能真正意義上實(shí)現個(gè)體化治療。

    除了神經(jīng)發(fā)育障礙章節中包含的7大類(lèi)病種，其余的原本屬于“通常在嬰兒、兒童或青少年期首次診斷的障礙”章節的兒童情緒、行為相關(guān)的疾病被歸入了相應的章節。如分離性焦慮和選擇性緘默被合并入“焦慮障礙”一章。嬰幼兒喂養和飲食障礙中異食癖、反芻障礙在精神障礙診斷與統計分冊-5中與原先的“進(jìn)食障礙”章節合并，新的章節名稱(chēng)為“喂養和進(jìn)食障礙”.而“排泄障礙”中的病種未變，但變成了一個(gè)***的章節。注意缺陷多動(dòng)障礙、對立違抗性障礙、品行障礙是一組高共患率的疾病，原本在精神障礙診斷與統計分冊-4體系中被統稱(chēng)為“注意缺陷及破壞性行為障礙”,在精神障礙診斷與統計分冊-5中注意缺陷多動(dòng)障礙屬于“神經(jīng)發(fā)育障礙”章節，對立違抗性障礙和品行障礙則歸屬到“破壞性、沖動(dòng)控制和品行障礙”章節之中。當然精神障礙診斷與統計分冊-5兒童工作組也就此特別說(shuō)明，把注意缺陷多動(dòng)障礙與對立違抗性障礙和品行障礙分開(kāi)，只是為了突出注意缺陷多動(dòng)障礙患者神經(jīng)系統存在發(fā)育障礙的基礎，并反復提醒臨床醫生客觀(guān)上這3種疾病之間存在很高的共患率，盡管他們不同屬一個(gè)章節，在診斷時(shí)仍要充分考慮到。

    2 原有兒童相關(guān)疾病的變化要點(diǎn)

    智能殘疾智能殘疾又稱(chēng)智能發(fā)育障礙替代了原來(lái)的術(shù)語(yǔ)“精神發(fā)育遲滯”,主要是為了順應臨床醫生、各類(lèi)社會(huì )團體所倡導的去除“病恥感”并與世界衛生組織一致。精神障礙診斷與統計分冊-5的智能殘疾的診斷標準中強調了對認知能力（IQ）和社會(huì )適應能力兩方而進(jìn)行評估的必要性，并提出嚴重程度應由適應能力而不是IQ分數決定。

    交流障礙精神障礙診斷與統計分冊-5的交流障礙包括了：語(yǔ)言障礙（合并了精神障礙診斷與統計分冊-4中的語(yǔ)言表達障礙和混合性語(yǔ)言接受表達障礙）、語(yǔ)音障礙、童年期起病的流暢性障礙（原稱(chēng)口吃）和社交流障礙。這里的社交流障礙是指語(yǔ)言和非語(yǔ)言交流的社交性運用方而存在持久的困難，需要與孤獨癥譜系障礙相鑒別。社會(huì )交流障礙是孤獨癥譜系障礙的核心癥狀之一，因此當患者僅有社會(huì )交流障礙，而沒(méi)有重復刻板的興趣與行為時(shí)，診斷為社會(huì )交流障礙。兩組癥狀都存在時(shí)，則需診斷為孤獨癥譜系障礙。

    孤獨癥譜系障礙精神孤獨癥譜系障礙是精神障礙診斷與統計分冊-5的一個(gè)新名稱(chēng)，反映了一個(gè)科學(xué)共識，即先前被認為是不同的4個(gè)障礙，實(shí)際上是同一種障礙。現在的精神孤獨癥譜系障礙包含了精神障礙診斷與統計分冊-4中的孤獨性障礙、Asperger綜合征、兒童期瓦解性障礙和廣泛性發(fā)育障礙未特定型。精神障礙診斷與統計分冊-5兒童工作小組更改了精神孤獨癥譜系障礙中諸多關(guān)鍵部分：①將原來(lái)癥狀標準中的3個(gè)維度，合并成2個(gè)維度，即社會(huì )/交流障礙與刻板重復的興趣行為。因為，原來(lái)3個(gè)維度的兩組癥狀語(yǔ)言交流障礙和社會(huì )交往障礙事實(shí)上不可分割，所以將二者認定為一組癥狀更為精確。精神障礙診斷與統計分冊-5要求精神孤獨癥譜系障礙的診斷必須同時(shí)擁有社會(huì )/交流障礙與刻板重復的興趣行為這兩組癥狀，使得部分原本根據精神障礙診斷與統計分冊-4診斷為廣泛性發(fā)育障礙未特定型的患者，不再滿(mǎn)足精神孤獨癥譜系障礙的診斷標準，而將被歸類(lèi)為社會(huì )交流障礙。②精神障礙診斷與統計分冊-5在癥狀學(xué)標準中合并了若干社會(huì )/交流癥狀的標準，使得現在的條目更符合不同年齡段的患者的臨床表現。這樣的改變不僅提高了診斷的清晰性與特異性，也提高了精神孤獨癥譜系障礙隨時(shí)間變化診斷的穩定性。③精神障礙診斷與統計分冊-5中根據病情的嚴重程度提出了將精神孤獨癥譜系障礙分為輕、中、重三級的標準，這是原本體系中所缺乏的。總體說(shuō)來(lái)，新的精神孤獨癥譜系障礙診斷標準提高了診斷的同質(zhì)性。現場(chǎng)測試也表明，新精神孤獨癥譜系障礙診斷標準的診斷一致性在兒童相關(guān)疾病中是最高的（kappa=0.69）。但迄今為止，關(guān)于A(yíng)sperger綜合征這個(gè)診斷名稱(chēng)是否應該取消、Asperger綜合征與孤獨性障礙是不是同一個(gè)病的爭議仍在繼續。

    注意缺陷/多動(dòng)障礙精神障礙診斷與統計分冊-5兒童工作小組經(jīng)過(guò)大量實(shí)證研究證明原本注意缺陷/多動(dòng)障礙診斷標準中癥狀學(xué)的兩個(gè)維度的穩定性較高，而亞型的穩定性欠佳。因此，精神障礙診斷與統計分冊-5中仍然保留了兩組癥候群，即注意缺陷與多動(dòng)/沖動(dòng)。但也有一些變化：①為了體現雖然注意缺陷/多動(dòng)障礙是一種終身性疾患，但發(fā)現的年齡和其在不同年齡段的表現并不相同。放寬了起病年齡的標準，由原來(lái)的7歲之前到現在的12歲之前。而對于成年注意缺陷/多動(dòng)障礙的癥狀學(xué)標準也與兒童青少年期有所不同，癥狀數口的臨界值由兒童青少年中的9條中至少符合6條，變?yōu)橹恍璺?條。②進(jìn)一步強調了癥狀必須出現在不同情境下的要求。③刪除了原本排除標準中關(guān)于必須排除廣泛性發(fā)育障礙的要求，允許注意缺陷/多動(dòng)障礙與精神孤獨癥譜系障礙共病的診斷。現場(chǎng)測試表明，注意缺陷/多動(dòng)障礙的診斷一致性也較高（kappa=0.61）。

    特殊學(xué)習障礙由于兒童在閱讀、文宇表達和數學(xué)領(lǐng)域的缺陷常常同時(shí)存在，精神障礙診斷與統計分冊-5中的特殊學(xué)習障礙合并了精神障礙診斷與統計分冊-4中閱讀障礙、數學(xué)障礙、文宇表達障礙以及學(xué)習障礙未特定型，統稱(chēng)為特殊學(xué)習障礙。

    運動(dòng)障礙精神障礙診斷與統計分冊-5中的運動(dòng)障礙包括了精神障礙診斷與統計分冊-4中的三類(lèi)疾病，即運動(dòng)技巧障礙、抽動(dòng)障礙和刻板性運動(dòng)障礙。所以目前含有了以下7個(gè)疾病：發(fā)育性運動(dòng)協(xié)調障礙、刻板性運動(dòng)障礙、Tourette氏障礙、慢性運動(dòng)抽動(dòng)或語(yǔ)音抽動(dòng)障礙、暫時(shí)性抽動(dòng)障礙、其他特定性抽動(dòng)障礙和未加標明的抽動(dòng)障礙。

    3 新增與兒童相關(guān)的疾病：破壞性情緒失調障礙

    精神障礙診斷與統計分冊-5兒童工作組意識到目前研究證實(shí)“典型”的成人雙相障礙的臨床表型可以清楚地在青少年、青春前期中出現，但是很少在低年齡組出現。而且在兒童精神醫學(xué)領(lǐng)域近10年出現了一個(gè)突出的現象，那就是越來(lái)越多的兒童被診斷為成人雙相障礙，如從1994年到2003年間關(guān)國兒童精神門(mén)診中診斷為成人雙相障礙相關(guān)疾病的增加了近40倍。因此，精神障礙診斷與統計分冊-5兒童工作組提出在精神障礙診斷與統計分冊-5中要從發(fā)展的角度看待成人雙相障礙，那些嚴重的、非偶發(fā)的易怒和脾氣爆發(fā)、以及高度的易激惹的臨床現象，到底是成人雙相障礙的一種？還是焦慮、抑郁、注意缺陷/多動(dòng)障礙的病理生理過(guò)程？

    為了回答這個(gè)問(wèn)題，當時(shí)研究組將“嚴重的、非偶發(fā)的易怒和脾氣爆發(fā)、以及高度的易激惹”定義為嚴重情緒失調并與依據精神障礙診斷與統計分冊-4診斷的典型的成人雙相障礙比較研究和跟蹤隨訪(fǎng)。

    研究發(fā)現嚴重情緒失調與成人雙相障礙在家族史、性別發(fā)布、結局以及病理生理機制等方而都存在著(zhù)不同。如：嚴重情緒失調的父母與成人雙相障礙患兒的相比有更多的嚴重情緒失調病史，而不是成人雙相障礙病史；一般成人雙相障礙的男女比應為1:1,但目前兒科成人雙相障礙中報告男孩的比例偏高為66.5%,推測偏高的可能原因與嚴重情緒失調混入有關(guān)，因為嚴重情緒失調的男孩比例為77.6%.功能磁共振的研究表明嚴重情緒失調與成人雙相障礙杏仁核的激活模式不同，同時(shí)嚴重情緒失調的激活模式與注意缺陷/多動(dòng)障礙患兒也不同。因此，在精神障礙診斷與統計分冊-5中新增了一個(gè)診斷，并重新命名為：破壞性情緒失調障礙，歸屬在“抑郁障礙”之中。破壞性情緒失調障礙的診斷要點(diǎn)為：

    A:以嚴重的、循環(huán)發(fā)生的、對一般**的脾氣暴發(fā)為特征，脾氣暴發(fā)表現為言行的紊亂，例如言語(yǔ)沖動(dòng)，毀物傷人。這些反應顯著(zhù)背離了**的強度和持續時(shí)間。

    B:這些反應與發(fā)展水平不一致。

    C:頻率：平均每周脾氣暴發(fā)3次或3次以上。

    D:在脾氣暴發(fā)之間的心境，幾乎每天，脾氣暴發(fā)之間的心境都是負性的（易激惹，生氣，或/和悲傷），而且負性情緒能被他人發(fā)現（包括父母、老師、同伴）。

    E:持續時(shí)間：上述A一D標準出現至少12個(gè)月，在這段時(shí)間里，不出現上述癥狀的間隔不超過(guò)3個(gè)月。

    F:上述A-D癥狀至少在兩個(gè)不同的地點(diǎn)和環(huán)境下脾氣暴發(fā)（家里、學(xué)校、和同學(xué)），而且其中一次必須很?chē)乐亍?/p>

    G:實(shí)足年齡至少6歲（或者與發(fā)育水平相當）。

    H:初始暴發(fā)的年齡在10歲前。I:病史反應或臨床觀(guān)察，癥狀突出的持續時(shí)間從未超過(guò)1天。

    J:在過(guò)去的幾年內，患兒情緒異常高漲的時(shí)間不會(huì )持續超過(guò)1天，而且情緒異常高漲是與發(fā)病、加重、躁狂三大標準中的“B”標準（夸大、自我膨脹，睡眠要求減少，滔滔不絕，思維奔逸，注意力隨境轉移，目標指向性活動(dòng)增強，或過(guò)度參與可能造成嚴重后果的活動(dòng)）相伴隨的。J情緒異常高漲需要與一些生活中正性事件或關(guān)好期盼時(shí)的高漲心境區分開(kāi)來(lái)。

    K:行為異常不是精神病或情感障礙（嚴重抑郁障礙、心境惡劣障礙、雙相情感障礙）所特有，也不能更好地診釋其他一些精神障礙（例如廣泛性發(fā)育障礙、創(chuàng )傷后應激障礙，分離性焦慮）（注：這項診斷可以和對立違抗性障礙、注意缺陷多動(dòng)障礙、品行障礙、物質(zhì)濫用共存）這些癥狀不依賴(lài)于藥物濫用后的生理反應，或者神經(jīng)病學(xué)情況。

    相信臨床醫生們通過(guò)細致的臨床觀(guān)察和對破壞性情緒失調障礙診斷要點(diǎn)的把握，能夠逐漸熟悉這個(gè)疾病，因為將破壞性情緒失調障礙與成人雙相障礙區分開(kāi)來(lái)，是有臨床意義的。首次區分開(kāi)的意義在于，二者的治療原則不同，一般認為破壞性情緒失調障礙應首先考慮SSRIs類(lèi)藥物治療，而成人雙相障礙則應使用心境穩定劑和非典型抗精神病藥物。其次，將破壞性情緒失調障礙單獨診斷將有助于我們對于這樣一組極端易激惹的癥狀給予足夠的關(guān)注和深入的研究。

    最后，引用關(guān)國著(zhù)名兒童精神醫學(xué)家Taylor教授在《Rutter兒童少年精神醫學(xué)》一書(shū)中一句發(fā)人深省的話(huà)“分類(lèi)標準是用來(lái)思考和交流的工具”.我們十分期待隨著(zhù)精神障礙診斷與統計分冊-5的出版，廣大同行們對兒童精神醫學(xué)及相關(guān)學(xué)科的眾多臨床問(wèn)題展開(kāi)新一輪的思考與交流。

    （柯曉燕。美國精神障礙診斷與統計分冊第5版與兒童精神醫學(xué)相關(guān)的變化要點(diǎn)[J].臨床精神醫學(xué)雜志，2013,05:345-347.）