JAMA：缺血性卒中早期血壓管理
2014-02-10 09:18
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來(lái)源：醫脈通
作者：孫福慶
責任編輯：云霄飄逸
[導讀] 缺血性卒中患者經(jīng)常出現血壓升高，約占全部病例的2/3至3/4.卒中后早期出現的高血壓往往預示著(zhù)未診斷或未治療的慢性高血壓。然而，對于絕大多數卒中患者，腦缺血發(fā)生后的早期高血壓反應存在重要的誘導因素，部分因素為生理壓力引發(fā)的神經(jīng)內分泌反應。這一初始
缺血性卒中患者經(jīng)常出現血壓升高，約占全部病例的2/3至3/4.卒中后早期出現的高血壓往往預示著(zhù)未診斷或未治療的慢性高血壓。然而，對于絕大多數卒中患者，腦缺血發(fā)生后的早期高血壓反應存在重要的誘導因素，部分因素為生理壓力引發(fā)的神經(jīng)內分泌反應。這一初始高血壓反應呈自限性，在腦缺血發(fā)生后數小時(shí)最顯著(zhù)并在數天后下降。大多數患者在卒中發(fā)作后的24小時(shí)內血壓自發(fā)性下降約1/4.
早期降壓是否合理？
卒中治療尚未解決的主要問(wèn)題之一是如何處理腦缺血患者的早期血壓升高。從生理學(xué)參數上來(lái)看，積極降壓與完全避免早期血壓干預（允許高血壓的存在）都似乎是合理的。一方面，降低血壓能夠減少腦水腫，阻止腦梗死的出血性轉化，預防并發(fā)心肌損傷并加速向長(cháng)期抗高血壓治療的過(guò)度。而另一方面，早期降壓可能因為局部缺血造成腦動(dòng)脈自動(dòng)調節功能受損進(jìn)而減少側枝循環(huán)，并進(jìn)一步增加腦梗死面積。
因此，需要大規模的臨床試驗來(lái)探討缺血性卒中早期血壓最佳管理方案。而此前的臨床試驗僅給出了不完整的指導。系統回顧2008年以來(lái)的12項小型隨機試驗（n=1153），發(fā)現并沒(méi)有足夠的證據來(lái)評估血壓管理對于患者臨床結局或死亡的影響。近幾年，兩項大型臨床試驗提供了進(jìn)一步的數據，包含了缺血性卒中和出血性卒中。
兩項大型臨床試驗
COSSACS試驗中，763例卒中患者（缺血性卒中為主，5%為原發(fā)性腦出血）在卒中后的前2周隨機選擇“繼續”或“暫停”使用卒中前降壓藥物。2周時(shí)，盡管“繼續”組與“暫停”組的收縮壓具有顯著(zhù)差異（13 mmHg），但死亡與依賴(lài)的主要終點(diǎn)并無(wú)不同。
SCAST試驗隨機給予2029名亞急性卒中患者（約85%缺血性卒中，15%出血性卒中）血管緊張素受體阻斷劑（ARB）或安慰劑治療7天。合并進(jìn)行內科醫師允許的抗高血壓藥開(kāi)放標簽治療，超過(guò)1/4的患者接受此治療。第7天，血壓出現適度降低，ARB組收縮壓降低了5%.兩組的復合主要終點(diǎn)（死亡、心肌梗死、卒中復發(fā)）結果無(wú)顯著(zhù)差異，但ARB治療對主要功能預后、死亡或重大殘疾發(fā)生率有輕度不良影響。
在此背景下，《JAMA》發(fā)表的CATIS試驗對急性缺血性卒中患者的血壓管理做了重要的補充。CATIS試驗是一項大型研究（干預組2038例vs對照組2033例），是迄今為止有關(guān)亞急性缺血性卒中降壓的最大的單項試驗。與SCAST試驗不同，CATIS試驗采用無(wú)混雜的方式對血壓進(jìn)行分析，除非出現血壓升高至高血壓腦病的閾值或活動(dòng)性終末器官損傷的情況（高血壓會(huì )進(jìn)一步復雜化），否則對照組不允許進(jìn)行降壓治療。CATIS試驗采用強化、達標的降壓干預方案，而不只是繼續給予卒中發(fā)生前的降壓藥物。
CATIS試驗中，相比于血壓自然下降的對照組，干預組的患者血壓降低更快且幅度更大。在進(jìn)行隨機化后的24小時(shí)，兩組收縮壓的早期差值（8.2mmHg）比SCAST試驗的初始差異（3.3mmHg）更為顯著(zhù)。2周時(shí)收縮壓的絕對差值（8.5mmHg）是很明顯的，雖然小于COSSACS試驗的13mmHg.如果亞急性期的血壓調節對決定復發(fā)事件和最終殘疾有重要作用，所獲得的血壓降低足以使我們期望看到對臨床結果的影響。然而，這樣的影響尚未發(fā)現。CATIS試驗中的干預并沒(méi)有改變在2周時(shí)的死亡及重大殘疾的主要結果（干預組683例，[33.6%];對照組681例，[33.6%]），在3個(gè)月時(shí)，也沒(méi)有改變死亡及重大殘疾的二次結果（干預組500例，[25.2%];對照組502例，[25.3%]）。
在審視上述研究結果時(shí)我們應該考慮其局限性。例如，CATIS試驗設計和實(shí)施中的局限，非盲法干預及結果評估可能導致評估偏倚；納入標準對于卒中嚴重程度的設定相對較輕，NIHSS評分中位數僅為4分。此外，CATIS試驗反映了中國人群和臨床實(shí)踐，不能完全推廣到其他人群。例如，入組患者較西方卒中人群更加年輕，抽煙者比例更大，使用抗凝治療的比例更高。
早期血壓應如何管理？
盡管如此，CATIS試驗提供了證據以支持下面的觀(guān)點(diǎn)：在缺血性卒中發(fā)生后12小時(shí)至2周的亞急性期間應如何管理血壓并不重要。當在卒中發(fā)生后的前2周不進(jìn)行控制血壓，復合再發(fā)血管事件（血管性死亡、非致死性卒中、非致死性心梗、心絞痛再次入院、充血性心力衰竭或外周動(dòng)脈疾病）的發(fā)生率較低，約為3.0%,這表明積極降血壓改善預后的可能很小。相反，在亞急性期進(jìn)行積極控制血壓，因側枝循環(huán)衰竭造成的梗死擴大風(fēng)險幾乎無(wú)明顯增加。這可能是因為缺血半暗帶能否發(fā)展成為梗死區很大程度上取決于卒中后10小時(shí)。
當務(wù)之急是解決缺血性卒中早期血壓管理問(wèn)題，包括急性期，卒中發(fā)作后的前幾個(gè)小時(shí)，這時(shí)仍有腦組織瀕臨壞死的邊緣。生理學(xué)推理表明，血壓管理的最佳策略或許是在卒中發(fā)作后12小時(shí)避免使用降血壓藥物，因為這段時(shí)間側枝循環(huán)代償仍是大多數患者的核心問(wèn)題。若沒(méi)有任何早期的神經(jīng)功能惡化，然后在12-36小時(shí)之間開(kāi)始進(jìn)行降血壓以避免繼發(fā)性損傷并確保患者過(guò)渡到長(cháng)期降壓治療（二級預防）。
CATIS試驗的time-to-randomization亞組分析給出了一個(gè)誘人的暗示，患者發(fā)病后12小時(shí)內開(kāi)始不降壓、24小時(shí)后開(kāi)始降壓，6個(gè)月時(shí)的結局更好。然而，最近一項硝酸甘油的2期臨床試驗結果截然相反（該研究為在超急性期，即卒中發(fā)生后中位時(shí)間55分鐘給予硝酸甘油）：超急性期降壓可能獲益，但可能與神經(jīng)保護相關(guān)，而非低血壓效應。即將進(jìn)行的試驗，如ENCHANTED、ENOS、FAST-MAG試驗，或許可以幫助解決這一問(wèn)題。盡管這些試驗的結果尚未公布，但CATIS研究結果表明在缺血性卒中發(fā)作后的亞急性期進(jìn)行降低血壓是安全的，而且降壓治療不需要推遲到發(fā)病2周后。
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