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    近年來(lái)，在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）防止方面，圍繞“他汀是硬道理”還是“降膽固醇是硬道理”一直存在爭議。大量研究證實(shí)，應用他汀降低膽固醇水平可以顯著(zhù)降低ASCVD事件風(fēng)險。一些學(xué)者認為，這種獲益可能是他汀類(lèi)藥物所固有的，因為他汀在降膽固醇的同時(shí)還具有抗炎、抗氧化應激等多效性。然而，基于膽固醇理論，他汀類(lèi)藥物獲益的主要機制源自膽固醇水平的顯著(zhù)降低，降膽固醇之外的作用不會(huì )對其心血管效應產(chǎn)生關(guān)鍵影響。SHARP研究與IMPROVE-IT研究表明，聯(lián)合應用非他汀類(lèi)藥物進(jìn)一步降低膽固醇水平可以發(fā)揮更多的心血管保護作用，從而證實(shí)膽固醇水平降低是患者獲益的根本保證。剛剛發(fā)表的PRECISE-IVUS研究再次證實(shí)了前述觀(guān)點(diǎn)（JACC. 2015;66:495-507）。

    PRECISE-IVUS是一項以日本患者為基礎的多中心、前瞻性、隨機化、對照試驗。共納入246例急性冠狀動(dòng)脈綜合征或穩定性冠心病患者，隨機分配至阿托伐他汀聯(lián)合依折麥布治療組或阿托伐他汀單藥治療組，逐漸上調兩組受試者服用阿托伐他汀的劑量使LDL-C達到目標值（<1.8mmol/L）。分別于研究前與服藥9-12個(gè)月后檢查血管內超聲。平均隨訪(fǎng)約10個(gè)月。聯(lián)合用藥組與阿托伐他汀單藥治療組各有100例和102例患者取得完整數據。結果表明，研究結束時(shí)聯(lián)合治療組和阿托伐他汀單藥治療組患者LDL-C水平分別為1.64和1.90mmol/L（p<0.001），LDL-C達標率分別為72%與47%（p=0.001），冠狀動(dòng)脈斑塊發(fā)生逆轉的患者比率分別為78%和58%（P=0.004）。對受試者中急性冠狀動(dòng)脈綜合征亞組和穩定性冠心病亞組進(jìn)行比較發(fā)現，前者應用阿托伐他汀聯(lián)合依折麥布治療時(shí)獲益更為顯著(zhù)。兩組間高敏CRP的變化幅度無(wú)明顯差異，但聯(lián)合用藥組患者膽固醇吸收參數顯著(zhù)降低，他汀單藥治療組患者膽固醇吸收增加。這一研究表明，與他汀單藥治療相比，聯(lián)合應用他汀和依折麥布可以更為顯著(zhù)的降低LDL-C水平、提高LDL-C達標率，并且可以更為有效的逆轉冠狀動(dòng)脈斑塊。

    人體循環(huán)膽固醇水平主要受兩個(gè)因素的調節，即肝臟合成與腸道吸收。這兩個(gè)過(guò)程相互影響、處于一種動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)下。肝臟和成膽固醇增多時(shí)，腸道吸收膽固醇的總量會(huì )減少；反之，若肝臟合成膽固醇減少，腸道吸收則會(huì )增多。他汀類(lèi)藥物的作用機制是抑制膽固醇的肝臟合成，依折麥布則通過(guò)減少腸道吸收膽固醇發(fā)揮作用。聯(lián)合應用這兩種作用機制不同的藥物可以顯著(zhù)增強降膽固醇作用。本研究顯示，聯(lián)合用藥組LDL-C降低更為顯著(zhù)，再次證實(shí)了這一現象。與此同時(shí)，聯(lián)合用藥組更多的患者出現冠狀動(dòng)脈斑塊逆轉，進(jìn)一步論證了膽固醇水平降低是防止ASCVD的核心機制。兩組患者高敏CRP水平無(wú)顯著(zhù)差異，說(shuō)明抗炎作用并非影響動(dòng)脈粥樣斑塊轉歸的重要因素。急性冠狀動(dòng)脈綜合征組患者聯(lián)合應用他汀與依折麥布治療時(shí)獲益更為顯著(zhù)，也說(shuō)明了同樣問(wèn)題。