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  我是一個(gè)ICU醫生。

  高輝（化名）收進(jìn)ICU的時(shí)候，頭面部糊得全是血，在急診室已經(jīng)氣管插管。濃重的“熊貓眼”和突出腫脹的眼睛昭示著(zhù)嚴重的顱腦損傷。

  車(chē)禍后這樣的重病人每年都有很多，巨大的外力撞擊后，翻滾，摩擦，再撞擊。血肉之軀，經(jīng)過(guò)災難性的打擊后，脆弱不堪，命懸一線(xiàn)。

  這個(gè)30多歲的壯漢是家庭的頂梁柱，突然出現意外，是家庭的滅頂之災。壓抑的哭泣和控制不住嚎啕聲一直從ICU的門(mén)口傳進(jìn)來(lái)。

  頭顱CT的表現很糟糕。頭部經(jīng)過(guò)翻滾，左右上下，腦挫裂傷彌散而廣泛。腦干周?chē)目障兑呀?jīng)快給壓閉合，說(shuō)明腦組織的腫脹到了接近危險的邊緣。

  還有一處很危險的狀態(tài)，脾臟有包膜下的出血。脾臟是一個(gè)脆弱最會(huì )出血的器官，一旦破裂，出血量都是上千毫升血。但是在包膜的包裹下，脾臟處在一個(gè)危險的平衡狀態(tài)：此刻出血不很多，隨時(shí)會(huì )破出來(lái)。

  腦外科醫生和ICU醫生一起站在看片燈前躊躇。開(kāi)不開(kāi)刀呢？什么時(shí)刻開(kāi)呢？從哪里下手呢？

  危險的多發(fā)傷，經(jīng)常就是疑難的棋局。需要決策。

  這是腦外科醫生最尷尬的一類(lèi)外傷。如果你開(kāi)了出血略多的右側硬膜下出血，左面破損的血管會(huì )馬上出來(lái)新的血腫。腦組織的特征就是那個(gè)樣子，和右側的刀開(kāi)得好不好完全沒(méi)有關(guān)系。通常迫不得已，需要繼續開(kāi)左面的血腫，去左面的顱骨。

  手術(shù)結束，通過(guò)很長(cháng)很長(cháng)時(shí)間的治療，病人可以活下來(lái)，但是會(huì )成為ICU的長(cháng)期住客，氣管切開(kāi)，智能低下，成為植物人狀態(tài)。

  韓劇把植物狀態(tài)的病人表現得太優(yōu)美了，事實(shí)上，去掉兩側大塊顱骨的病人，腦子膨出或者塌陷，板寸的頭發(fā)，氣管切開(kāi)不能講話(huà)。肢體因為不能活動(dòng)而腫脹或者萎縮。

  即使外傷的時(shí)候是一個(gè)美女，這樣折騰后，老早是面目全非，不忍卒睹了。腦外科醫生也好，ICU醫生也好，長(cháng)期接觸這樣的病人，最不希望的就是這種結果。--徹底廢了，但是活著(zhù)。借助機器，借助管道，低質(zhì)量地活著(zhù)。

  “積極”地手術(shù)，切掉脾臟，打開(kāi)顱骨減壓，病人估計能活下來(lái)，以這種質(zhì)量活下來(lái)。

  保守，又談何容易，這中間會(huì )有很大的運氣成分。

  下棋高手都會(huì )在內心推導這樣那樣的結果，你在這里進(jìn)攻，對手會(huì )這樣變陣；你在那里進(jìn)攻，對手會(huì )那樣變化。

  越是高手，越看得清楚。推導得越遠。

  我會(huì )假設：到5天的時(shí)候，脾臟破了，急診手術(shù)，大量輸血輸液又加重了好不容易控制下來(lái)的腦水腫，病人還是需要接受腦部的減壓手術(shù)。結果還是一樣，可能更加糟糕。

  腦外科醫生會(huì )假設：3天的時(shí)候，腦水腫加重，突然腦疝，迫于無(wú)奈去急診手術(shù)，術(shù)后血壓波動(dòng)，脾臟又破了，病人可能死去。每一條路都可以推導出惡劣的結果來(lái)。

  只有脾臟保住，腦子也保住的最好結果，病人才最有可能以一種特別好的預后生存方式活下來(lái)，有可能恢復意識，恢復比較好的生存質(zhì)量。這才能贏(yíng)這一局。

  如果輸了一局，就是他生命的結束或者重殘。醫生是很想很想贏(yíng)的。已經(jīng)驗來(lái)推導：選擇暫時(shí)不手術(shù)，保守下去。保到迫不得已需要急診手術(shù)的那一刻，或者保到度過(guò)腦水腫高峰期，度過(guò)出血的風(fēng)險時(shí)期。

  家屬怎么想呢？：醫生，請你積極治療，用什么辦法都可以，請什么專(zhuān)家都可以，我們只要他能活下來(lái)。你這里不能手術(shù)，我們去上海，去華山。

  這樣的話(huà)太熟悉了，意外的災難，青壯年，生命在危急狀態(tài)，家屬要的是積極。

  醫療圈以外的人，為了良好的臨床結果，會(huì )用“積極”來(lái)表明一種態(tài)度。家屬哭著(zhù)，求著(zhù)，說(shuō)：手術(shù)，求求你快點(diǎn)給他手術(shù)，讓他活下來(lái)。

  你很難向一個(gè)不懂棋的人說(shuō)明白，貿然進(jìn)攻會(huì )以殺敵一千自損八百的狀態(tài)迎來(lái)慘烈的勝利。技術(shù)壁壘讓你的隊友—焦急中的病人家屬很難徹底理解你的用意。只要中間有一點(diǎn)點(diǎn)紕漏，他會(huì )怪你。怪你不積極，不努力，選擇不正確。

  選擇保守，把這未來(lái)所有不可測的風(fēng)險全部留給自己，一旦失敗，很可能面臨醫療訴訟和**。

  我和腦外科醫生，一眼間，已經(jīng)看明白棋局。關(guān)鍵的關(guān)鍵，是“知情告知”,是如何建立信任。你得把棋局的千般變化，無(wú)數變局都向不懂棋的人說(shuō)明白。

  而且你要說(shuō)服的不是一個(gè)人，青壯年的治療，牽動(dòng)全家老小的心，人人都會(huì )竭盡所能去東問(wèn)西問(wèn)，問(wèn)別的醫生，問(wèn)百度，問(wèn)中醫，讓所有夠得著(zhù)的社會(huì )關(guān)系來(lái)打招呼。

  于是開(kāi)始了提心吊膽的拉鋸戰。天曉得，ICU醫生最怕這樣的“保守”.病人的反應差一點(diǎn)，就要去復查CT,大動(dòng)干戈，帶著(zhù)呼吸機，監護儀，搶救藥物去CT室。一天可能不止一次。

  病人的血壓，心跳略有改變，就需要B超來(lái)看脾臟的出血。一次又一次，脾腎之間，包膜下，反復測量比對。

  那不是一天，也不是一個(gè)班，也不是一周能搞定的。

  持續24小時(shí)，持續每一個(gè)班，持續每個(gè)接棒的醫生和護士，都以一種提心吊膽的心態(tài)看著(zhù)瞳孔，看著(zhù)血壓，看著(zhù)每一個(gè)輕微變化的癥狀體征。

  每天會(huì )有冗長(cháng)重復，不被信任的談話(huà)，耗費大量精力的談話(huà)，不是幾分鐘，幾次，而是每一天，每次CT后，每個(gè)查房后，每個(gè)探視的時(shí)間。

  醫生，現在還不能開(kāi)刀嗎？

  醫生，如果早點(diǎn)開(kāi)刀是不是已經(jīng)醒了？

  醫生，我聽(tīng)親戚說(shuō)，脾臟出血除了開(kāi)刀沒(méi)有其他的治療方法？

  醫生，做了那么多次CT,你們都還不能確定手術(shù)時(shí)間嗎？

  醫生，腦子的水腫到現在還沒(méi)有過(guò)危險期嗎？我在網(wǎng)上看到balabalabalabala.

  不是哪一家醫院，哪一個(gè)名醫，用級別，用名望，用技術(shù)水準就可以堵住這樣的懷疑的。

  醫療不是做數學(xué)題，沒(méi)有唯一的結果。當家屬在惶急，失措，焦慮的狀態(tài)下等待的時(shí)候，想得特別多，問(wèn)得特別多，懷疑的也特別多。

  病情的客觀(guān)變化，緊張的醫療現狀，家屬的不放心，每一天都會(huì )匯聚成一股壓力，拷問(wèn)著(zhù)醫生的初心：要不要，以一種積極的姿態(tài)去選擇手術(shù)，放棄抵住萬(wàn)般壓力的“保守”.

  筋疲力盡的時(shí)候，都會(huì )泄氣地想：開(kāi)了刀就不是這么麻煩了，還不如爽爽氣氣來(lái)一刀。

  千辛萬(wàn)苦，忍了3個(gè)星期，做了近10次頭顱CT,無(wú)數次B超。病人終于安然度過(guò)了腦水腫高峰期，脾臟的包膜下出血慢慢增大，最終停留在那個(gè)水準，穩定住，慢慢吸收。

  高輝偏癱的肢體開(kāi)始活動(dòng)，聽(tīng)見(jiàn)聲音會(huì )迷茫地轉過(guò)頭來(lái)看著(zhù)你，眼睛越來(lái)越靈活，活動(dòng)越來(lái)越多。--啊，他“保守”成功了。

  雖然此刻，我仍然不能保證他一定會(huì )醒來(lái)，一定會(huì )恢復到多么理想。但是一定比起另一種虛擬的積極的結局要好。

  心好累，好累！

  “保守”成功的病人，也會(huì )損失一部分神經(jīng)功能，這是嚴重腦外傷后必然會(huì )損失的東西，家屬未見(jiàn)得就領(lǐng)你的情，因為家屬在生活經(jīng)驗上不知道那種虛擬的結局意味著(zhù)什么。

  你千辛萬(wàn)苦所做的一切，不能體現在業(yè)務(wù)指標上，成活率上，甚至體現不了你的專(zhuān)業(yè)水準。“保守”是什么高精尖技術(shù)呢？！人世間的一切規則，指標，度量，人情都對你不利。

  做到最后，你只是，覺(jué)得無(wú)愧于天，無(wú)愧于己，無(wú)愧于病人。如此而已。