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    心肺復蘇術(shù)（Cardiopulmonary Resuscitation,CPR）自1960年代發(fā)展以來(lái)，漸為全世界的醫務(wù)工作者所認同并廣泛使用。心肺復蘇術(shù)能夠廣泛推廣使用并不斷得以發(fā)展，制定標準、規范、系統、準確、易記、易用的心肺復蘇指南具有不可磨滅的貢獻。

    2007年美國邀請了29個(gè)國家的356位心肺復蘇專(zhuān)家，耗時(shí)3年時(shí)間，對近年來(lái)發(fā)表的有關(guān)心肺復蘇文獻進(jìn)行了全面的、公正的評價(jià)、分析、辯論和討論后，于2010年10月份《循環(huán)》期刊發(fā)表《2010美國心臟協(xié)會(huì )心肺復蘇與心血管急救指南》。新指南是建立在2005年心肺復蘇指南的基礎之上，同時(shí)做了部分的更新。下面是新指南中一些重要內容的更新。

    一、心血管急救成人生存鏈：由原來(lái)的4個(gè)增加為5個(gè)

    1〉立即識別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統；

    2〉盡早進(jìn)行心肺復蘇，著(zhù)重于胸外按壓；

    3〉快速除顫；

    4〉有效的高級生命支持；

    5〉綜合的心臟驟停后治療。

    二、心肺復蘇

    1〉繼續強調實(shí)施高質(zhì)量的心肺復蘇，包括以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過(guò)度通氣。

    2〉確認瀕死喘息

    心臟驟停患者可能出現癲癇癥狀或瀕死信息，并導致可能的施救者無(wú)法分辨。為幫助旁觀(guān)者識別心臟驟停，調度員應向其詢(xún)問(wèn)成人患者的反應，確定患者是否有呼吸以及呼吸是否正常，以嘗試區分瀕死喘息的患者（即需要心肺復蘇的患者）以及可正常呼吸且不需要心肺復蘇的患者。應指導非專(zhuān)業(yè)施救者在患者“沒(méi)有呼吸或僅僅是喘息”的情況下開(kāi)始心肺復蘇。應指導醫務(wù)人員在患者沒(méi)有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息）的情況下開(kāi)始心肺復蘇。所以，醫務(wù)人員檢查是否發(fā)生心臟驟停時(shí)應該快速檢查呼吸，然后啟動(dòng)急救系統并找到AED（或尤其他人員尋找），再快速檢查脈搏（不應超過(guò)10秒）并開(kāi)始進(jìn)行心肺復蘇和使用AED。

    3〉取消“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸”

    2010新指南已取消心肺復蘇程序中在開(kāi)放氣道后“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸”以評估呼吸的環(huán)節。通過(guò)采用“首先進(jìn)行胸外按壓”的新程序，會(huì )在成人患者無(wú)反應且不呼吸或無(wú)正常呼吸時(shí)實(shí)施心肺復蘇（即，無(wú)呼吸或僅僅是喘息）并開(kāi)始按壓（C-A-B程序）。所以，檢查是否發(fā)生心臟驟停時(shí)會(huì )同時(shí)快速檢查呼吸。進(jìn)行第一輪胸外按壓后，氣道已開(kāi)放，施救者會(huì )進(jìn)行2次人工呼吸。

    4〉心肺復蘇程序的變化：C-A-B代替A-B-C

    《2010美國心臟協(xié)會(huì )心肺復蘇及心血管急救指南》中的一處根本性的變更是建議在通氣之前開(kāi)始胸外按壓，即建議將成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒，新生兒心臟驟停基本都是窒息性驟停，所以保留A-B-C復蘇程序）的基礎生命支持程序從A-B-C（開(kāi)放氣道、人工呼吸、胸外按壓）更改為C-A-B（胸外按壓、開(kāi)放氣道、人工呼吸）。

    雖然尚無(wú)人體或動(dòng)物醫療證據證明實(shí)施心肺復蘇時(shí)先進(jìn)行30次按壓而不是2次通氣可以提高存活率，但胸外按壓可以產(chǎn)生血流，而且對院外成人心臟驟停的研究表明，如果有旁觀(guān)者嘗試實(shí)施胸外按壓而不是不進(jìn)行外按壓，則存活率可提高。動(dòng)物數據證明，延誤或中斷胸外按壓會(huì )降低存活率，所以在整個(gè)復蘇過(guò)程中應盡可能避免延誤和中斷。

    對于心臟驟停患者，胸外按壓幾乎可以立即開(kāi)始進(jìn)行，而確定頭部位置并實(shí)現密封以進(jìn)行口對口或氣囊面罩人工呼吸的過(guò)程則需要一定時(shí)間。如果有兩名施救者在場(chǎng)，可以減少開(kāi)始按壓的延誤：第一名施救者開(kāi)始胸外按壓，第二名施救者開(kāi)放氣道并準備好在第一名施救者完成第一輪30次胸外按壓后立即進(jìn)行人工呼吸。無(wú)論有一名還是多名施救者在場(chǎng)，從胸外按壓開(kāi)始心肺復蘇都可以確保患者盡早得到這一關(guān)鍵處理。

    同時(shí)，原程序的第一步是施救者認為最困難的步驟，即開(kāi)放氣道并進(jìn)行人工呼吸。如果先進(jìn)行胸外按壓，可能會(huì )鼓勵更多施救者立即開(kāi)始實(shí)施心肺復蘇。

    5〉胸外按壓的速率：每分鐘至少100次

    新指南認為，非專(zhuān)業(yè)施救者和醫務(wù)人員以每分鐘至少100次按壓的速率進(jìn)行胸外按壓較為合理。因為心肺復蘇過(guò)程中的胸外按壓次數對于能否恢復自主循環(huán)（ROSC）以及存活后是否具有良好神經(jīng)系統功能非常重要。每分鐘的實(shí)際胸外按壓次數由胸外按壓速率以及按壓中斷（例如，開(kāi)放氣道、進(jìn)行人工呼吸或進(jìn)行AED分析）的次數和持續時(shí)間決定。在大多數研究中，給予更多按壓可提高存活率，而減少按壓則會(huì )降低存活率。因此，進(jìn)行足夠胸外按壓不僅強調足夠的按壓速率，還強調盡可能減少這一關(guān)鍵心肺復蘇步驟的中斷。如果按壓速率不足或頻繁中斷（或者同時(shí)存在這兩種情況），會(huì )減少每分鐘給予的總按壓次數。

    6〉胸外按壓幅度

    新指南建議應將成人胸骨按下至少5厘米。按壓主要是通過(guò)增加胸廓內壓力以及直接壓迫心臟產(chǎn)生血流。通過(guò)按壓，可以為心臟和大腦提供重要血流以及氧和能量。如果給出多個(gè)建議的幅度，可能會(huì )導致理解困難，所以現在只給出一個(gè)建議的按壓幅度。雖然已建議“用力按壓”，但施救者往往沒(méi)有以足夠幅度按壓胸部。另外，現有研究表明，按壓至少5厘米比按壓4厘米更有效。

    此外，指南建議，嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米）。

    7〉除顫和電復律

    《2010美國心臟協(xié)會(huì )心肺復蘇及心血管急救指南》強調在給予高質(zhì)量心肺復蘇的同時(shí)進(jìn)行早期除顫是提高心臟驟停存活率的關(guān)鍵。

    A.對于兒童患者，尚不確定最佳除顫劑量。有關(guān)最低有效劑量或安全除顫上限的研究非常有限。可以使用2至4J/kg的劑量作為初始除顫能量，但為了方便進(jìn)行培訓，可考慮使用2J/kg的首劑量。對于后續電擊，能量級別應至少為4J/kg并可以考慮使用更高能量級別，但不超過(guò)10J/kg或成人最大劑量。使用單相波形時(shí)2J/kg的首劑量可消除18%到50%的心室顫動(dòng)病例，沒(méi)有足夠證據可用于比較提高劑量的成功率。病例報告的記錄是最高使用9J/kg的劑量進(jìn)形成功除顫，且沒(méi)有副作用。需要更多研究。

    B.室上性快速心律失常：心房纖顫電復律治療的建議雙相波能量首劑量是120至200J。心房纖顫電復律治療的單相波首劑量是200J。成人心房撲動(dòng)和其他室上性心律的電復律治療通常需要較低能量；使用單相波或雙相波裝置時(shí)，一般采用50J至100J的首劑量即可。如果首次電復律電擊失敗，操作者應逐漸提高劑量。

    C.室性心動(dòng)過(guò)速：首劑量能量為100J的單相波形或雙相波形電復律（同步）電擊對于成人穩定型單型性室性心動(dòng)過(guò)速的療效較好。如果對第一次電擊沒(méi)有反應，應逐步增加劑量。尚未發(fā)現針對該心律的中期研究，所以通過(guò)綜合編寫(xiě)組專(zhuān)家的意見(jiàn)給出建議值。

    同步電復律不得用于治療心室顫動(dòng)，因為裝置若無(wú)法檢測到QRS波就無(wú)法給予電擊。另外，同步電復律不應該用于無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速或多形性心動(dòng)過(guò)速（不規則室性心動(dòng)過(guò)速）。這類(lèi)心律需要給予高能量的非同步電擊（即除顫劑量）。

    三、高級心血管生命支持

    1〉新的用藥方案

    A.不再建議在治療無(wú)脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規性地使用阿托品，并已將其從高級生命支持的心臟驟停流程中去掉。現有證據表明，在無(wú)脈性心電活動(dòng)或心搏停止期間常規性地使用阿托品對治療并無(wú)好處。

    B.建議使用腺苷，因為它在未分化的穩定型、規則的、單型性、寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速的早期處理中，對于治療和診斷都有幫助。必須注意，腺苷不得用于非規則寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速，因為它會(huì )導致心律變成室顫。

    C.為成人治療有癥狀的不穩定型心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，建議輸注增強心律藥物以作為起搏的一種替代治療。因為在阿托品無(wú)效的情況下，這與經(jīng)皮起搏同樣有效。

    D.兒童心臟驟停和休克期間的用藥

    2010新指南有關(guān)給予鈣劑的建議比早期版本《美國心臟協(xié)會(huì )指南》中的建議更嚴格：如果無(wú)確診的低鈣血癥、鈣通道阻滯劑過(guò)量、高鎂血癥或高鉀血癥，不建議為兒童心肺復蘇驟停常規性地給予鈣劑。對于心臟驟停常規性地給予鈣劑并沒(méi)有好處，反而可能有害。

    盡管證明使用依托咪酯可幫助嬰兒和兒童進(jìn)行氣管插管，并且對血流動(dòng)力學(xué)影響不大，不過(guò)不建議為感染性休克的兒童患者常規性地使用它。因為存在為感染性休克的成人和兒童使用依托咪酯可能有害的證據，所以建議避免在這類(lèi)情況下常規性地使用它。依托咪酯會(huì )導致腎上腺抑制，而內源性類(lèi)固醇反應對感染性休克的患者至關(guān)重要。

    2〉加強的心臟驟停后治療

    “心臟驟停后治療”是《2010美國心臟協(xié)會(huì )心肺復蘇及心血管急救指南》中的新增部分為提高在恢復自主循環(huán)后收入院的心臟驟停患者的存活率，應當通過(guò)統一的方式實(shí)施綜合、結構化、完整、多學(xué)科的心臟驟停后治療體系。治療應包括心肺復蘇和神經(jīng)系統支持。應根據指征提供低溫治療和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）。由于在心臟驟停后往往會(huì )發(fā)生癲癇癥狀，應進(jìn)行腦電圖檢查以診斷癲癇并盡快給出解讀，并在昏迷患者恢復自主循環(huán)后頻繁或持續地進(jìn)行監測。

    2005年以來(lái)，兩項使用同步對照組的非隨機研究以及使用歷史性對照的其他研究顯示，在發(fā)生院內心臟驟停和院外心臟驟停并出現無(wú)脈性心電活動(dòng)/心搏停止后，進(jìn)行低溫治療存在一定優(yōu)勢。程序化心臟驟停后治療強調采用多學(xué)科的程序，主要包括優(yōu)化血流動(dòng)力、神經(jīng)系統和代謝功能（包括低溫治療），可能能夠提高在發(fā)生院內或院外心臟驟停后已恢復自主循環(huán)的患者的出院存活率。雖然還無(wú)法確定上述集束化多項治療的單獨療效，但通過(guò)將這些治療組合為一個(gè)整體系統，則可以達到提高出院存活率的目的。

    3〉低溫治療對預后的影響

    許多研究已嘗試確定發(fā)生心臟驟停的昏迷患者是否有望實(shí)現有意義的神經(jīng)功能恢復，并提出了預后不良結論的判別準則，但過(guò)去制定的準則是根據未采用低溫治療方法的心臟驟停后患者總結的。近期報告中記錄，雖然在傳統的心臟驟停后3天的預測時(shí)間范圍內，神經(jīng)系統檢查或神經(jīng)電生理研究已預測預后不良，但在采用低溫治療的心臟驟停后患者中偶見(jiàn)預后良好的病例。因此，在采用低溫治療后，過(guò)去可用于預測心臟驟停后患者預后不良的特征或檢查結果可能不再適用預測預后不良。

    4〉在恢復自主循環(huán)后根據氧合血紅蛋白飽和度逐漸降低吸氧濃度

    2010新指南建議，恢復循環(huán)后，監測動(dòng)脈氧合血紅蛋白飽和度。如果有適當的裝置，應該逐步調整給氧以保證氧合血紅蛋白飽和度≥94%。假設有適當的裝置，在恢復自主循環(huán)后，應該將吸氧濃度（FIO2）調整到需要的最低濃度，以實(shí)現動(dòng)脈氧合血紅蛋白飽和度≥94%，目的是避免組織內氧過(guò)多并確保輸送足夠的氧。由于氧合血紅蛋白飽和度為100%可能對應可能的對應肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（PaO2）為大約80至500mmHg之間的任意值，所以飽和度為100%時(shí)通常可以取消給予FIO2，前提是飽和度可以保持為≥94%。

    更新后的心肺復蘇方法，使得更多的非專(zhuān)業(yè)人員更容易掌握；無(wú)論是用醫務(wù)人員或是非專(zhuān)業(yè)人員，學(xué)習并掌握心肺復蘇是非常重要的。突發(fā)心臟驟停患者的成功生存的最重要的決定因素是現場(chǎng)非專(zhuān)業(yè)施救者的緊急施救，這些人員應當受過(guò)相應的培訓而且愿意進(jìn)行這項援救工作。2010新指南繼續強調高質(zhì)量的心肺復蘇，這是我們緊急施救的重點(diǎn)，做好它，并把它與高級生命支持整合起來(lái)，認真實(shí)施，從而獲得更高的生存質(zhì)量。