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    剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠雖發(fā)生率很低，但其臨床表現(xiàn)各異，早期易漏診，在人工流產或自然流產時會發(fā)生非常嚴重的并發(fā)癥甚至危及生命。部分患者因此失去了生育功能。為提高對該病的認識與診治水平，現(xiàn)將我院3例誤診病例報道如下。

    病例簡介

    例1：患者，女，34歲，孕2產2。剖宮產術后5年，停經54d，于外院B超檢查提示為“宮內早孕”。于2006年3月入我院行電吸人流術，術中探測宮腔9cm，用7號吸管吸宮，吸出組織很少，有鮮血自子宮頸口涌出，約80ml。予縮宮素20IU，并按揉子宮后，子宮收縮改善，但出血仍不止，共約400ml，立即停止負壓吸宮術，宮腔填塞紗布壓迫止血。24h后取出紗布，經B超提示子宮下段低回聲包塊，血運豐富，考慮不全流產。給予開放靜脈通路、配血、做好術前準備，在B超引導下，行吸宮術，術中出血不止，共約1600ml，急行全子宮切除術。肉眼檢查切除的子宮標本：子宮下段近宮頸管內口瘢痕處可見一紅褐色區(qū)域，組織略糟脆，面積約5cm×4cm，紅褐色區(qū)侵及深肌層，子宮壁非常薄弱。鏡下可見：子宮下段及宮頸管上端肌壁內有少量早期絨毛組織及片狀出血，提示子宮下段早期妊娠合并胎盤絨毛植入。

    例2：患者，女，28歲，孕2產1。剖宮產術后4年，停經42d起，陰道少許淋漓出血1周，尿HCG陽性，盆腔檢查：子宮如妊娠7周大小。于2007年5月入院行人流術，術前未行B超檢查。探測宮腔10cm，立即行負壓吸宮術，吸出物未見絨毛組織。急行B超檢查提示為“宮內早孕，胎囊位置偏低”，考慮剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠可能。故在B超引導下行氨甲喋呤50mg胎囊注射，隔日氨甲喋呤50mg肌注、米非司酮75mg口服，1次/d，共5d，每周2次測定血清β?HCG水平，術后32dβ?HCG降至正常，43d后月經來潮，陰道出血少。

    例3：患者，女，31歲，孕3產1。剖宮產后8年，停經4個月，B超檢查提示為“宮內中孕”。于2008年7月入院行人流術。經利凡諾宮腔內注入引產術，娩1死嬰，胎盤滯留不下，鉗取時大量鮮血自子宮頸口涌出。靜脈給予縮宮素，按揉子宮后，再次B超檢查提示：胎盤前壁下端部分植入。給予氨甲喋呤50mg肌注2次、米非司酮75mg口服，1次/d，共7d，21d后入院行UAE，以明膠海綿顆粒分別栓塞雙側子宮動脈，栓塞術后7d鉗取胎盤，因陰道大量出血行全子宮切除術。診斷為剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠合并胎盤絨毛植入。?

    病例討論

    剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠是指胚囊種植于子宮的瘢痕處。由于子宮下段缺乏肌纖維，加之有手術瘢痕，人流術中子宮則不能有效收縮止血，從而發(fā)生難以控制的大出血。筆者分析3例誤診病例原因有以下幾點：

    （1）對本病臨床特征缺乏認識：
    剖宮產史、停經后陰道不規(guī)則出血和人流術中大出血是剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠合并胎盤絨毛植入的共同特點。有剖宮產史、刮宮史和子宮發(fā)育不良等，是植入性胎盤的好發(fā)因素，有剖宮產史發(fā)生植入性胎盤的風險是無剖宮史的35倍。絨毛滋養(yǎng)細胞侵蝕子宮肌層血管可出現(xiàn)停經后陰道不規(guī)則出血；人流術時，由于絨毛的侵蝕破壞和子宮下段肌纖維缺乏而不能有效收縮止血，可出現(xiàn)大出血。臨床醫(yī)生應充分認識到這一點。

    （2）未重視B超診斷：
    由于對此類疾病的認識不足，術前行B超檢查予以診斷，顯得意義不大，本組其中2例于術前進行了B超檢查，均未提示子宮下段妊娠，發(fā)現(xiàn)出血后B超檢查才確定胚胎的著床和出血部位。如果術前B超能仔細檢查胚胎著床的部位，可能會給臨床一些提示，可采用對患者損傷小的治療方法。B超檢查就可充分發(fā)揮其無創(chuàng)、實時、多次重復的優(yōu)點，為臨床提供資料。

    （3）止血的處理方法不準確：
    UAE是首選的治療方法，UAE安全、快捷，不僅可以清楚顯示出血的血管，準確進行栓塞，并可保留子宮，可作為首選的治療方法。但行UAE時需注意正確顯示雙側子宮動脈，以免漏診。

    （4）沒有認識到此類人流手術的嚴重性：
    根據以上報道3例發(fā)生大出血的原因，提示我們要重視有剖宮產史的早期妊娠患者，認真選擇和嚴格掌握剖宮產指征和重視產后避孕指導，是主要的預防措施。要認識到此類手術的嚴重性，做好術前及術中準備，及時處理各種情況。進行B超檢查確定胚胎著床的部位，如著床部位在子宮前壁則需十分謹慎。注意吸宮術壓力，避免過分搔刮前壁。如手術能在B超監(jiān)測下進行，安全性會更大些。