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    老年人的收縮壓隨年齡的增長(cháng)而升高，而舒張壓多在55——60歲后開(kāi)始緩慢下降。因此，大多數老年高血壓患者表現為單純收縮期高血壓，即收縮壓增高、舒張壓不高甚至偏低。這種情況常常使降壓治療陷入“投鼠忌器”的困境。

    一方面，大量的流行病學(xué)研究和隨機對照臨床試驗證實(shí)，降低升高的收縮壓能顯著(zhù)減少主要心血管事件，各年齡組高血壓患者（包括老年和80歲以上的高齡老年患者）均能獲益；另一方面，也有不少觀(guān)察性研究提示，降低已經(jīng)偏低的舒張壓會(huì )帶來(lái)不利后果，降壓治療的“J型曲線(xiàn)”現象值得關(guān)注。

    那么，究竟老年高血壓患者舒張壓偏低是否值得關(guān)注？我們首先來(lái)聽(tīng)聽(tīng)李勇和陳魯原兩位教授各自的觀(guān)點(diǎn)。        

    舒張壓水平偏低應予重視

    “對老年高血壓患者在積極降壓以獲得更多臨床益處的同時(shí)，須謹慎避免舒張壓過(guò)低所帶來(lái)的潛在傷害，尤其對于高齡老人，降壓治療須平衡其獲益和風(fēng)險。                                                                                                                                                                                                 
    降壓過(guò)程中舒張壓過(guò)低成為極大挑戰

    高血壓是老年常見(jiàn)疾病之一，隨著(zhù)人均壽命的延長(cháng)，老年高血壓患者相繼增多。大多數國家把65歲及以上作為老年的標準。老年高血壓患者有其自身特點(diǎn)：①半數以上患者以收縮壓升高為主，即單純收縮期高血壓，收縮壓≥140 mmHg,舒張壓<90 mmHg,這與老年人群大動(dòng)脈彈性減退、順應性下降有關(guān)，患者脈壓增大，流行病學(xué)資料顯示，單純收縮壓升高也是心血管病致死的重要危險因素；②部分老年人高血壓是由中年原發(fā)性高血壓延續而來(lái)，屬收縮壓和舒張壓均增高的混合型；③老年高血壓患者心、腦、***常有不同程度損害，靶器官并發(fā)癥較常見(jiàn)；④老年人壓力感受器敏感性減退，對血壓的調節功能降低，易造成血壓波動(dòng)及**性低血壓。

    大量研究證實(shí)，抗高血壓藥物治療老年單純性收縮期高血壓安全有效，收縮壓降低10——12 mmHg可顯著(zhù)改善老年高血壓患者的預后，使腦血管事件、心血管事件及所有原因死亡分別減少36%、32%和13%.因此，各國高血壓治療指南均推薦對老年單純性收縮期高血壓進(jìn)行積極治療，應將收縮壓控制到低于150 mmHg,如患者能耐受，則應低于140 mmHg.

    然而，從病理生理學(xué)和藥理學(xué)角度來(lái)看，目前所有降壓藥物在有效降低收縮壓的同時(shí)，必定伴隨一定程度的舒張壓水平下降。心臟的血供更多是依賴(lài)舒張期的灌注，舒張壓降低對心肌血供的影響更直接，這種影響在伴有冠脈狹窄、左心室肥厚的患者中尤為突出。研究表明，在高血壓伴左心室肥厚和冠脈硬化的患者中，迅速降低舒張壓至70 mmHg左右可引起心內膜下心肌缺血，及明顯降低心室射血分數。如在降壓過(guò)程中患者舒張壓水平過(guò)低，則可能影響冠脈和大腦供血，嚴重時(shí)引發(fā)心腦血管事件，這是目前老年高血壓治療中面臨的極大挑戰。

    J型曲線(xiàn)值得關(guān)注

    舒張壓和心血管事件存在“J型曲線(xiàn)”這一概念最早在1979年由斯圖爾特（Stewart）提出，當時(shí)認為舒張壓J型曲線(xiàn)的最低點(diǎn)在100 mmHg.其后隨著(zhù)更多研究的開(kāi)展，在樣本量不斷加大、患者合并癥不斷增多的情況下，此最低點(diǎn)逐漸降至85 mmHg、70 mmHg,直至目前的65 mmHg.與J型曲線(xiàn)相關(guān)的事件更多為冠脈事件，而非卒中，這可能與冠脈灌注更多依賴(lài)舒張期血壓水平相關(guān)。

    上世紀90年代研究發(fā)現，老年人群舒張壓和心血管事件間存在J型曲線(xiàn)關(guān)系。觀(guān)察性Rotterdam研究和SHEP研究結果表明，隨著(zhù)血壓水平的降低，卒中風(fēng)險顯著(zhù)下降，而當舒張壓<65 mmHg時(shí)卒中發(fā)生風(fēng)險不降反升。SHEP研究還發(fā)現，降壓治療后舒張壓過(guò)低會(huì )使心血管事件增加，舒張壓<70 mmHg者復合心血管事件相對危險性顯著(zhù)增高，<55 mmHg者危險性增高近2倍。NHANESⅡ研究在7830例>65歲的白種人和非洲裔美國人中發(fā)現，舒張壓低于80——90 mmHg者，全因死亡和心血管死亡顯著(zhù)增加。

    INVEST研究共入選22576例50歲以上同時(shí)合并冠心病的高血壓患者，平均隨訪(fǎng)2.7年，因患者血壓下降較以往研究更低，故該研究數據被認為是分析J型曲線(xiàn)的最佳模型。該研究亞組分析發(fā)現，收縮壓和舒張壓均與主要終點(diǎn)（全因死亡、非致死性心梗或非致死性卒中）間存在J型曲線(xiàn)關(guān)系，降壓治療后這一關(guān)聯(lián)與年齡相關(guān)。60歲以下、60——70歲、70歲以上患者收縮壓的J型曲線(xiàn)最低點(diǎn)分別為110 mmHg、135 mmHg和140 mmHg,80歲以下及80歲以上患者舒張壓的J型曲線(xiàn)最低點(diǎn)分別為75 mmHg和70 mmHg.

    亦有研究（Syst-Eur和HYVET）提示，老年高血壓患者的降壓治療過(guò)程中并無(wú)J型曲線(xiàn)。Syst-Eur研究入選了60歲以上收縮壓160——219 mmHg、舒張壓≤95 mmHg的高血壓患者，發(fā)現舒張壓降至55 mmHg時(shí)并沒(méi)有增加因心臟事件導致的死亡。HYVET研究入選了3845例80歲以上高齡收縮期高血壓患者（≥160 mmHg），隨機分入吲達帕胺1.5 mg組和安慰劑組，治療目標為150/80 mmHg,若不達標，可加用培哚普利2 mg或4 mg.該研究在進(jìn)行到1.8年時(shí)提前中止，降壓治療組治療后血壓為143.5/77.9 mmHg,安慰劑組為158.5/83.2 mmHg.結果表明，與對照組相比，降壓治療減少主要終點(diǎn)事件（致死或非致死性卒中）30%、全因死亡21%、心血管死亡23%、心力衰竭住院64%.

    不過(guò)Syst-Eur研究事后分析顯示，當患者舒張壓降至60——65 mmHg時(shí)，非心臟原因的死亡顯著(zhù)增多，同時(shí)對合并冠心病的患者，心血管事件風(fēng)險亦顯著(zhù)增加。而HYVET研究未發(fā)現降壓治療中收縮壓或舒張壓存在J型曲線(xiàn)，則可能與降壓目標為收縮壓<150 mmHg,降壓治療后舒張壓平均水平較高（77.9 mmHg）有關(guān)。HYVET研究入選的高齡患者相對健康（僅12%有心血管病史），與既往老年高血壓降壓治療研究的入選患者及臨床實(shí)踐中普通高齡高血壓老人伴隨疾病狀況均顯著(zhù)不同。

    須重視影響J型曲線(xiàn)的因素

    在臨床實(shí)踐中，還要重視2個(gè)會(huì )加重舒張壓J型曲線(xiàn)程度和危害的因素，即夜間低血壓狀態(tài)和**性低血壓，這些現象在老年人中普遍存在。

    一般而言，夜間血壓下降10%——15%是能接受的正常波動(dòng)幅度。對穩定性心絞痛患者，極端夜間低血壓可顯著(zhù)增加心肌缺血發(fā)作。另一項研究發(fā)現，575例接受降壓治療的高齡老人，夜間舒張壓<75 mmHg者卒中發(fā)生顯著(zhù)增加。**性低血壓可見(jiàn)于約12%的65歲以上相對“健康”的老年人群，**性低血壓的存在可使冠心病風(fēng)險增加3.5倍。近年有研究顯示，**性低血壓的危害甚至超過(guò)極端夜間低血壓。此外，**性低血壓患者經(jīng)常伴有仰臥位高血壓，后者危害更大。當**性低血壓和仰臥位高血壓同時(shí)存在時(shí)，臨床治療更棘手，須權衡慢性高血壓狀態(tài)和瞬間血壓下降的風(fēng)險。

    目前對血壓J型曲線(xiàn)的爭論還在持續，還須進(jìn)一步研究探索J型曲線(xiàn)與主要終點(diǎn)事件間的關(guān)系及真正的J型曲線(xiàn)最低點(diǎn)所在。預計2018年結束的SPRINT研究和目前正在入選患者的ESH-CHL-SHOT研究可能會(huì )提供更多證據。

    降壓治療顯然不是血壓越低越好。2010年中國高血壓指南提出，當治療單純收縮期高血壓時(shí)，如舒張壓未達60 mmHg,收縮壓140——150 mmHg時(shí)，可先不治療，如收縮壓在150——179 mmHg,且患者無(wú)任何癥狀，還允許再觀(guān)察，或小劑量單一用藥。根據患者血壓監測情況，及時(shí)調整用藥和劑量。

    不應因舒張壓低而放棄治療

    “討論老年高血壓患者舒張壓偏低的問(wèn)題，是為了合理降壓治療使患者最大程度獲益，而并非因為患者的舒張壓偏低而放棄對老年高血壓的治療（合并冠心病、糖尿病患者可能例外）。”     

    在老年人群中，高血壓是最重要的心血管病危險因素，大多數心肌梗死、卒中和心力衰竭的老年患者均有高血壓病史。此外，高血壓也是糖尿病、心房顫動(dòng)和慢性腎病的主要危險因素。老年高血壓患者從降壓治療中獲益不容置疑，但相當一部分患者的舒張壓偏低，其臨床意義如何，值得討論。

    單純收縮期高血壓是老年高血壓常見(jiàn)類(lèi)型

    老年高血壓是高血壓的一種特殊類(lèi)型。老年人收縮壓水平隨年齡增長(cháng)升高，而舒張壓趨于降低。這是因為隨著(zhù)年齡增大，大動(dòng)脈經(jīng)歷“衰老過(guò)程”,管壁上壓力負荷的主要承擔部分彈性纖維轉為非彈性膠原，發(fā)生彌漫性纖維性硬化，引起大動(dòng)脈管腔增大，管壁增厚。由于大動(dòng)脈彈性減退，主動(dòng)脈脈搏波傳導速度增快，反射波抵達中心大動(dòng)脈的時(shí)相從舒張期提前到收縮期，而主動(dòng)脈收縮期接納心室射血動(dòng)能轉化為舒張期釋放的勢能下降，從而導致舒張壓下降。因此，單純收縮期高血壓是老年高血壓最常見(jiàn)的類(lèi)型。在60歲和70歲以上的美國高血壓人群中，單純收縮期高血壓患者的比例分別為65%和90%.

    最佳舒張壓閾值與J型曲線(xiàn)假說(shuō)

    目前臨床上探討老年高血壓患者最佳舒張壓閾值的研究，大多采用柯氏音的第Ⅴ時(shí)相記錄舒張壓。然而，在70歲以上老年人群中，尤其存在主動(dòng)脈關(guān)閉不全時(shí)，袖帶放氣至舒張壓很低時(shí)聲音才消失，甚至在袖帶完全放氣之后還能聽(tīng)到聲音。

    顯然真實(shí)的舒張壓水平并沒(méi)有這樣低，合理的做法是采用柯氏音的第Ⅳ時(shí)相來(lái)判斷舒張壓，這是探討最佳舒張壓閾值的前提。

    老年高血壓患者的最佳舒張壓閾值是多少，應如何確定J型曲線(xiàn)拐點(diǎn)的血壓水平呢？目前尚不清楚。老年高血壓患者因舒張壓偏低帶來(lái)的不良影響，主要表現在以下兩種情況。

    一是在收縮壓較高的情況下發(fā)生。例如，SHEP研究事后分析納入了9431例年齡在65——102歲的老年高血壓患者，隨訪(fǎng)10.6年結果提示，收縮壓>160 mm Hg、舒張壓<70 mm Hg一組患者病死率最高。若將過(guò)高的收縮壓降低而不明顯影響舒張壓，就能夠減少脈壓差，不僅不帶來(lái)不良影響，反而可改善患者預后。

    二是在冠心病、糖尿病并存的患者中發(fā)現。例如，INVEST研究提示同時(shí)合并冠心病、糖尿病患者的舒張壓水平若低于65——70 mmHg,會(huì )增加不良心臟事件危險；而以單純收縮期高血壓為入選對象的Syst-Eur 研究，除外了冠心病患者，未見(jiàn)到舒張壓降到55 mmHg有害的證據。

    因此，對于伴有缺血性心臟病的老年單純收縮期高血壓患者，在強調收縮壓達標的同時(shí)應避免過(guò)度降低舒張壓，否則將有數百萬(wàn)的患者接受這種有害的治療方法。

    可是，對于收縮壓水平持續升高、舒張壓又偏低的冠心病患者應該怎么辦？降壓治療可能引起J型曲線(xiàn)現象，放棄降壓治療是否利大于弊呢？答案是不能肯定的，至少我們應持謹慎的態(tài)度。

    J型曲線(xiàn)假說(shuō)首先來(lái)自于一種常識，即血壓閾值一定存在，以及一種遺留的觀(guān)念，即視高血壓為一種維持器官功能的代償性機制。

    對J型曲線(xiàn)的正確研究，需要對不同血壓目標值進(jìn)行隨機比較，但目前僅在HOT研究中對此進(jìn)行了嘗試。目前證實(shí)，J型曲線(xiàn)的研究存在明顯的局限性，就是將隨機研究變成了觀(guān)察性研究（主要通過(guò)事后分析和亞組分析），血壓最低組患者其實(shí)在基線(xiàn)時(shí)危險就已經(jīng)增加。

    盡管如此，應該承認必須有一個(gè)維持足夠灌注重要器官和生命本身的血壓點(diǎn)。正如2013年版的歐洲高血壓指南中所指出的，血壓的J型曲線(xiàn)“具有病理生理學(xué)的基礎理論，但需要在正確設計的使用中得到證實(shí)”.

    降壓治療不能排斥低舒張壓的老年高血壓

    卒中與J型曲線(xiàn)的關(guān)系并不明顯，可能是因為腦循環(huán)自動(dòng)調節的血流量容量較冠狀動(dòng)脈更大，受偏低的舒張壓影響相對較小。我國老年人群卒中發(fā)生率遠高于西方人群，顯而易見(jiàn)，降壓達標對老年高血壓患者預防卒中尤為重要。另外須強調的是，在高血壓患者群中，老年高血壓患者是治療達標率最低的一組人群。在我國，僅32.2%的老年高血壓患者接受治療，控制率僅為7.6%.不少醫生十分擔心降壓藥物對偏低的舒張壓的影響。其實(shí)，各類(lèi)降壓藥物的降壓幅度與患者基線(xiàn)血壓水平密切相關(guān)。作為單純收縮期高血壓患者，應用降壓藥物后收縮壓下降幅度常較大，而舒張壓降低較小。因此，不能因為患者的舒張壓水平偏低而放棄對老年高血壓的治療。

    老年單純收縮期高血壓的治療目標是選擇性降低過(guò)高的收縮壓、不降低舒張壓，從而縮小脈壓差。我國2010年版高血壓防止指南建議，老年高血壓患者當舒張壓<60 mmHg,如收縮壓<150 mmHg時(shí)則暫時(shí)可不用藥，先予觀(guān)察；如收縮壓在150——179 mmHg時(shí)，應慎用小劑量降壓藥；如收縮壓≥180 mmHg時(shí)，則用小劑量降壓藥，密切觀(guān)察患者病情。

    總之，在最佳控制收縮壓的同時(shí)，如何保持可接受的舒張壓水平，需要進(jìn)一步進(jìn)行研究。此外，老年單純收縮期高血壓的治療不應局限于降低血壓，還要兼顧降低動(dòng)脈僵硬度、改善大動(dòng)脈彈性的措施，這不失為治療低舒張壓的收縮期高血壓的一種嘗試。

    坦率地講，在老年高血壓患者降壓治療的啟動(dòng)時(shí)機、血壓目標，以及是否所有患者均可從降壓治療中獲益等問(wèn)題上存在爭議，今后的研究之路還很長(cháng)。

    結 語(yǔ)

    兩位教授針對如何看待老年高血壓患者舒張壓偏低的問(wèn)題從不同角度進(jìn)行了討論，論述精辟。

    醫療實(shí)踐首先強調‘不損害患者’，這使我們在處理舒張壓偏低的老年高血壓患者時(shí)有諸多顧慮。我們知道過(guò)度降低舒張壓可能有害，但并不清楚有害的‘拐點(diǎn)’在何處，很可能不同患者有不同的‘拐點(diǎn)’。我們也不清楚，降壓治療、舒張壓過(guò)低和心血管事件增加之間存在因果關(guān)系，還是反向因果關(guān)系。

    老年單純收縮期高血壓極為常見(jiàn)，絕大多數患者可從降壓治療中顯著(zhù)獲益，舒張壓偏低不應成為拒絕治療的唯一理由。個(gè)人建議，對此類(lèi)患者需要個(gè)體化處理。冠心病患者舒張壓≥70 mmHg、其他患者舒張壓≥60 mmHg時(shí)，可根據預定的收縮壓靶目標從小劑量單一降壓藥物開(kāi)始治療。對于舒張壓<60 mmHg的患者，兩位教授都引用了我國高血壓指南的建議。治療中應密切觀(guān)察患者病情和血壓變化，酌情調整藥物及劑量，爭取在有效降低收縮壓的同時(shí)不降低或極少降低舒張壓。這樣比較理想的效果在臨床實(shí)踐中并非少見(jiàn)。