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    2/3至3/4的缺血性腦卒中患者卒中發(fā)生時(shí)血壓升高。卒中早期高血壓往往預示著(zhù)未診斷或未治療的慢性高血壓。然而，絕大多數卒中患者早期高血壓部分是由于神經(jīng)內分泌對生理應激反應而產(chǎn)生的。這一反應呈自限性，大部分此類(lèi)高血壓在腦缺血發(fā)生數小時(shí)內產(chǎn)生，數天后血壓下降。大多數卒中患者24小時(shí)內血壓自發(fā)降低1/4左右。

    卒中治療未解決的主要問(wèn)題之一就是如何處理腦缺血早期高血壓。積極降低血壓和完全不干預卒中早期高血壓兩種方案從生理學(xué)意義上講似乎都是合理的。一方面，控制血壓減少腦水腫，防止腦梗塞發(fā)展成腦出血；另一方面，早期降壓可能影響側枝循環(huán)代償血供，進(jìn)一步增加腦梗面積。

    因此，需要大型臨床試驗來(lái)指導制定缺血性卒中早期高血壓最佳管理方案。之前的臨床研究指導性尚不充分。對自2008年起12項小型隨機試驗僅納入1153名卒中患者，因證據不充分無(wú)法評估控制卒中早期高血壓對功能預后和死亡的影響。近些年2項大型試驗提供了進(jìn)一步有用數據，但2項試驗納入人群除了缺血性卒中，也混雜了出血性卒中，而非單純研究缺血性腦卒中。

    COSSACS研究將763名主要是缺血性腦卒中（5%原發(fā)性腦出血）患者隨機分為兩組：一組在卒中發(fā)生后兩周繼續予降壓藥物，另一組暫停使用降壓藥物。盡管2周后，繼續服藥組較停藥組收縮壓降低13mmHg,但主要終點(diǎn)事件發(fā)生率無(wú)差異。SCAST研究將2029名亞急性卒中患者（約85%缺血性卒中，15%出血性卒中）隨機分為兩組：ARB組和安慰劑組，各服用7天。同時(shí)根據經(jīng)驗給予降壓藥物（非盲性），有超過(guò)1/4患者接受此類(lèi)藥物治療。在第7天，ARB組收縮壓降低5個(gè)百分點(diǎn)，但對共同主要終點(diǎn)事件影響截然不同，6個(gè)月時(shí)兩組死亡、心梗或再發(fā)卒中無(wú)明顯差別，但6個(gè)月后，ARB對主要功能預后、死亡風(fēng)險或主要傷殘有輕微不良影響。

    鑒于上述研究現狀，He等在本期JAMA上發(fā)布的CATIS研究結果對急性缺血性卒中患者血壓管理做了重要的補充。該研究具有幾點(diǎn)重要設計特征。CATIS研究為一項大型研究（干預組2038名，對照組2033名），是目前針對亞急性缺血性卒中最大的單項研究，并且只納入腦缺血患者。與SCAST研究不同，CATIS研究在分析血壓降低方面更為精準，除非對照組患者出現引起高血壓腦病的血壓值或活動(dòng)性終末器官損傷導致高血壓處理進(jìn)一步復雜，否而不予降壓處理。與COSSACS研究不同，CATIS研究采用強化降壓、以達標為目的降壓方案，而不是單純的繼續予以卒中發(fā)生前的降壓藥物。

    CATIS研究中，干預組更切實(shí)快速地降低卒中患者血壓，而對照組患者血壓呈自然下降趨勢。干預組與對照組相比，24小時(shí)血壓絕對值降低8.2mmHg,顯著(zhù)大于SCAST研究中的3.3mmHg.2周血壓絕對值降低8.5mmHg,盡管少于COSSACS研究中的13mmHg,但血壓仍明顯降低。以上降壓成效足以使我們期盼缺血性卒中亞急性期血壓控制將會(huì )對再發(fā)卒中以及殘疾起重大影響。但事實(shí)并非如此，CATIS研究顯示控制血壓不改變2周時(shí)死亡或嚴重殘疾等主要終點(diǎn)事件（發(fā)生率均為33.6%），也不改變3個(gè)月時(shí)死亡或嚴重殘疾等次要終點(diǎn)事件（發(fā)生率分別為25.2%和25.3%）。

    總結CATIS研究結果的重要性時(shí)必須考慮到以下幾點(diǎn)。CATIS研究設計和實(shí)施存在一些局限性。非盲性藥物干預容易導致評估偏差。缺血性腦卒中亞型分類(lèi)未采用標準方法。卒中嚴重程度相對較輕，美國衛生院卒中量表中位評分為4.該卒中嚴重程度和臨床實(shí)踐中缺血性卒中平均嚴重程度相當，但較傳統卒中臨床試驗嚴重程度低，因為卒中程度影響預后。因此，2/3對照組患者達到主要預后指標（生存或健全），控制血壓呈現益處的可能性減少。CATIS研究排除了已知頸腦大血管病變的患者，限制了針對這些易發(fā)卒中患者的普遍性。最重要的是，隨機分組的中位時(shí)間是卒中后約15個(gè)小時(shí)，實(shí)屬亞急性期，而非缺血性卒中發(fā)生后1至10小時(shí)內的急性期。

    另外，CATIS試驗反應的是中國人群和臨床實(shí)踐，或許不能完全推廣到其他人群。例如，納入人群較年輕，經(jīng)常吸煙，與西方國家典型卒中研究相比更多在急性期抗凝治療。納入人群特性可能并非試驗中測定，而是根據流行病學(xué)調查，包括更多的顱內大小動(dòng)脈粥樣硬化，而頸動(dòng)脈粥樣硬化少見(jiàn)。

    盡管如此，CATIS研究證實(shí)了缺血性腦卒中發(fā)生12小時(shí)至2周這一亞急性期控制血壓意義不大。卒中最初2周不控制高血壓，復合再發(fā)血管事件（血管性死亡、非致命性卒中、非致命性心梗、心絞痛再次入院、充血性心衰或外周動(dòng)脈疾病）風(fēng)險降低約3.0%,表明早期積極控制高血壓幾乎不改善預后。相反地，亞急性期積極控制血壓，幾乎不存在因側枝循環(huán)不佳導致梗死面積的增加，這可能是因為危險區域是否進(jìn)展為梗死區很大程度上取決于卒中10小時(shí)內。

    當務(wù)之急是解決缺血性卒中急性期血壓管理問(wèn)題，也就是卒中發(fā)生后尚可見(jiàn)半影狀危險區域的數小時(shí)內。生理學(xué)角度而言，缺血性卒中發(fā)生12小時(shí)之內的最佳血壓管理措施是避免使用降壓藥物，因為這段時(shí)間的側枝循環(huán)代償對大多數患者而言是有益的，在之后的24小時(shí)，也就是卒中發(fā)生12至36小時(shí)之間，在沒(méi)有出現早期神經(jīng)受損的前提下，開(kāi)始降壓治療，以防二次損傷并且確保患者進(jìn)入二級長(cháng)期降壓預防止療。該時(shí)間劃分法需要以準確知道卒中發(fā)生時(shí)間為基礎，而不是患者接受治療的時(shí)刻。CATIS研究中按時(shí)間隨機分組分析暗示此種方法的優(yōu)勢，因為研究顯示卒中12小時(shí)內不干預血壓，24小時(shí)后開(kāi)始控制血壓6個(gè)月預后更佳。然而，最近一項硝酸甘油的2期臨床試驗結果截然相反（該研究為在超急性期，即卒中發(fā)生后中位時(shí)間55分鐘予以硝酸甘油處理）：超急性期降壓可能獲益，但可能與神經(jīng)保護相關(guān)，而非低血壓效應。ENCHANTED、ENOS、FAST-MAG等試驗可能有助于解決這一問(wèn)題。盡管這些研究的研究結果尚未公布，但CATIS研究結果表明缺血性腦卒中亞急性期降低血壓是安全的，而且血壓控制應該推遲到卒中發(fā)生2周后。