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    在現代化生活所帶來(lái)的社會(huì )節奏日益加快和競爭明顯加劇的今天，失眠正成為一種十分普遍的社會(huì )現象。根據全球失眠調查結果顯示，中國人在過(guò)去1年內曾經(jīng)歷過(guò)不同程度的失眠。其中相當一部分患者由于個(gè)體因素、環(huán)境影響和治療不當等原因轉變?yōu)槁允撸绾螌ζ溥M(jìn)行合理治療是臨床上的難點(diǎn)。

    失眠是最常見(jiàn)的睡眠障礙，病程常呈慢性，一項縱向的研究顯示在基線(xiàn)有失眠癥狀的人接近70%在1年后仍報告失眠，50%在3年后仍有失眠的癥狀。失眠復發(fā)率高，很難根治，但遺憾的是，慢性失眠至今仍然關(guān)注較少，它對患者生活質(zhì)量的影響甚至沒(méi)有引起臨床醫生的重視。失眠的主要藥物治療苯二氮卓受體激動(dòng)劑（BzRAs）僅推薦限短期使用，但是短期的治療并不能治愈慢性失眠，很多患者可能需要長(cháng)期的用藥，關(guān)于鎮靜藥物長(cháng)期使用的安全性和有效性的研究極少。如何更好的管理慢性失眠，提高患者的生活質(zhì)量，是值得臨床醫生和患者關(guān)注的。

    1 失眠的分類(lèi)

    據國外報道，25%成人對自己的睡眠不滿(mǎn)意，10%——15%主訴失眠的癥狀影響到日間功能，6%——10%符合失眠癥的診斷標準。美國精神障礙診斷與統計手冊第4版（DSM-4）將失眠分為原發(fā)性和繼發(fā)性失眠，原發(fā)性失眠的診斷標準包括睡眠起始或維持困難或非恢復性睡眠，持續至少1個(gè)月，引起顯著(zhù)的苦惱和日間功能損害。繼發(fā)性失眠是其他精神或軀體疾病的癥狀，但嚴重程度需要引起***的臨床重視。過(guò)去普遍認為，治愈原發(fā)疾病可能會(huì )消除失眠，但實(shí)際情況是某些患者在原發(fā)病治愈以后失眠仍然持續存在，有證據表明慢性失眠是之前情緒障礙的殘留癥狀。2005年美國**衛生研究院（NIH）指出“繼發(fā)性失眠”的診斷不僅使很多患者得不到治療，同時(shí)導致得到關(guān)于失眠病因的無(wú)根據的結論。所以NIH提出“共病性失眠”來(lái)描述和其他疾病同時(shí)存在的失眠。

    2 慢性失眠的評估和診斷

    慢性失眠應全面評估，除了評估癥狀、頻率、持續時(shí)間，對日間的影響，還要評估患者的睡眠習慣和環(huán)境、對失眠的態(tài)度、可能的共病（如精神疾病和相關(guān)的軀體疾病）以及藥物使用情況，因為有些藥物也會(huì )加重失眠。評估時(shí)應注意很多慢性失眠患者的癥狀會(huì )間斷出現，不一定每夜都會(huì )出現，癥狀多在遇到壓力時(shí)復現，即使是持續性失眠患者，夜夜之間的變異也是很常見(jiàn)的，偶爾也會(huì )夾雜一二晚好的睡眠。關(guān)于失眠的診斷，國際上常用2大診斷標準，包括睡眠障礙國際分類(lèi)第2版（ICSD-2）和DSM-4,DSM-4與ICSD-2類(lèi)似，只不過(guò)是增加了持續時(shí)間標準每周至少出現3個(gè)夜晚，持續至少3個(gè)月。需要強調的是，失眠的診斷關(guān)鍵是必須要出現日間功能的損害和痛苦，如果一個(gè)人主訴夜間睡眠困難而沒(méi)有日間功能的損害，可能僅僅是短睡者，而不能診斷失眠。

    3 病因與促成因素

    Spielman慢性失眠模型提出預先因素（基因遺傳或高覺(jué)醒）、急性因素（如工作或社會(huì )壓力）、持續因素（過(guò)度擔心或在床時(shí)間過(guò)長(cháng)）是導致失眠發(fā)生和持續的因素。盡管慢性失眠有一定的遺傳傾向，但睡眠-覺(jué)醒相關(guān)的異常基因還未得到識別。近年來(lái)人格在慢性失眠的發(fā)生和持續中的作用也引起了關(guān)注，慢性失眠患者可能存在病理性神經(jīng)過(guò)敏，過(guò)分關(guān)注身體、缺乏自信、追求完美、要有較高的控制欲，如過(guò)度地想要睡著(zhù)，反而導致緊張，加劇失眠。或許這些性格特點(diǎn)也是其罹患精神疾病的基礎。據報道，失眠患者共患抑郁和焦慮的幾率是常人的5倍以上，尤其是和焦慮障礙的共病率最高。值得注意的是，某些針對精神或軀體疾病的治療也會(huì )誘發(fā)或加重失眠，比如某些抗抑郁劑、甲狀腺制劑和β受體阻斷劑等。

    4 慢性失眠的治療

    4.1 認知行為治療（CBT） 不良睡眠習慣和對睡眠錯誤認知也是導致失眠產(chǎn)生和持續的原因。CBT通過(guò)改變患者的不良睡眠習慣和對睡眠的錯誤認知來(lái)達到治療目的，包括：**控制療法，睡眠限制療法，放松訓練，認知療法，睡眠衛生教育。結合患者的具體情況，可以單獨使用，也可聯(lián)合使用。CBT比藥物的作用更為持久，因為藥物并不能夠針對失眠的病因和持續因素進(jìn)行治療，在撤去藥物之后癥狀往往會(huì )復發(fā)。CBT目前還很少應用到臨床上來(lái)，主要是因為花費時(shí)間，開(kāi)展起來(lái)相對麻煩。

    4.2 藥物治療管理 美國睡眠醫學(xué)會(huì )失眠治療的臨床指南推薦首選BzRAs,包括苯二氮卓（BDZs）類(lèi)和非苯二氮卓類(lèi)藥物（non-BDZs），BDZs與non-BDZs療效相當，non-BDZs的優(yōu)勢是起效快，較少有白天殘余作用。瑞美替昂、褪黑素受體激動(dòng)劑為美國食品藥品管理局（FDA）批準其適用于睡眠起始困難的失眠癥，目前該藥只在美國等部分國家上市。有鎮靜作用的抗抑郁藥物，這類(lèi)藥物包括曲唑酮、米氮平、多塞平等，對BzRAs有禁忌或形成依賴(lài)的患者，這類(lèi)藥物是可以考慮的選擇。具體在為患者選擇藥物的時(shí)候，要考慮癥狀的特點(diǎn)，治療目標，既往治療的反應，患者個(gè)人的喜好，成本，其他治療措施的有效性，共病，禁忌癥，藥物相互作用和不良反應。總之，藥物治療的目標是既能保證充足的睡眠又不會(huì )導致白天嗜睡，鎮靜藥物應該使用最低有效劑量，應逐漸地減量以防止失眠的反彈，繼續使用的需要應該通過(guò)周期性地使患者斷藥的嘗試來(lái)決定。需要記住的是這些藥物對于慢性失眠患者可能只是改善睡眠，而沒(méi)有根治疾病的作用，對于失眠持續存在的患者可能需要長(cháng)期用藥，但是關(guān)于鎮靜藥物長(cháng)期使用的經(jīng)驗較少。因此，如果需要長(cháng)期使用這類(lèi)藥物，應該在開(kāi)始使用的第1個(gè)月和以后每隔至少6個(gè)月再評估持續的效應和潛在的不良反應。BzRAs的耐受性在某些患者身上確有發(fā)生，然而，一些患者可能需要并且受益于長(cháng)期的鎮靜藥物治療，而不會(huì )出現明顯的不良反應。總之，在臨床上，藥物治療的目標是在治療效果和潛在的不良反應之間達成良好的平衡。

    5 結語(yǔ)

    在失眠的治療中CBT和藥物治療有互補的作用，沒(méi)有一種治療對所有類(lèi)型的失眠都有效或能被所有患者都接受，即使是對藥物有反應的患者，也很少能夠痊愈。慢性失眠患者要調整心態(tài)，形成有益于睡眠的生活習慣，必要時(shí)合理地用藥，盡可能降低失眠對生活質(zhì)量的影響。