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    9 月 11 日，***辦公廳發(fā)布了《推進(jìn)分級診療制度建設的指導意見(jiàn)》（下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導意見(jiàn)》）。文中，正式提出了至 2017 年，要求建立初具規模的分級診療體系，一、二級醫院將承擔主要的慢病、常見(jiàn)病診療服務(wù)，三級醫院則專(zhuān)攻高難度疾病，要求醫療資源向下傾斜，大量培養基層全科醫生。同時(shí)，推動(dòng)最近在熱炒的「醫生團隊」概念，鼓勵醫生團隊承包基層百姓的就診需求。

    平心而論，這確實(shí)是個(gè)融合了世界目前一些先進(jìn)國家以及醫療方面做得較為出色的古巴等發(fā)展中國家的經(jīng)驗設計出來(lái)的制度，具備相當的科學(xué)性。

    然而，我們都知道，中國社會(huì )最大的問(wèn)題就是「上有政策，下有對策」，往往設想美好的方案執行起來(lái)卻面目全非，乃至于灰頭土臉。

    那么，這項政策是否能例外呢？

    就個(gè)人看法而言，我持謹慎懷疑態(tài)度，醫療改革的目的是使醫療體系繼續支持下去，任何脫離這一目的改革期望，都不現實(shí)。

    背景

    其實(shí)這樣的分級診療方案已經(jīng)是各方人士呼吁了很久的建議。

    近十年來(lái)，全國醫院的馬太效應進(jìn)一步加重，隨著(zhù)各大三甲醫院紛紛擴建，醫療資源及人才大幅度涌入頂尖醫院，甚至出現了鄭大一附院這樣的航母級醫院。

    但即使這樣，仍然趕不上更加**性增長(cháng)的門(mén)診量和住院量，醫生護士紛紛超負荷工作。

    而另一面，基層醫院處境愈發(fā)艱難，門(mén)可羅雀者不在少數。

    對于百姓而言，看病難、看病貴的抱怨聲日益響亮。對于國家而言，三甲醫院醫保費用屢屢超標，將病人留在一二級醫院也是降低投入、增加覆蓋的有效策略。
 

    一、改革難點(diǎn)

    毛主席教導我們，***不是請客吃飯。醫療改革作為涉及到國計民生的根本問(wèn)題，動(dòng)起來(lái)不出血那是不可能的。

    首先是體制之困。

    眾所周知，我國的醫療制度沿襲自前蘇聯(lián)，曾經(jīng)擁有世界最龐大的分級診療制度，強制基層首診和轉診方向，采取門(mén)診 + 住院結合制度，醫生較少依賴(lài)于下級醫院輸送病源，而更多的是依托醫院平臺，通過(guò)門(mén)診來(lái)收病人。

    當大眾生活條件好了、人命值錢(qián)了，而低人工費、高藥費的模式又無(wú)法拉開(kāi)不同檔次醫院收費的差距，患者自然擠破頭般往大醫院跑去。

    又恰逢舊醫保制度解體，基層首診、醫療劃片的強制約束得到消除，分級診療隨之迅速瓦解，就像曾經(jīng)中國人民在窮逼時(shí)代形成的連雞骨頭都要回收利用的世界一流的廢物循環(huán)體系一般。

    而對于百姓來(lái)說(shuō)，在付出的醫療費用相差并不大的情況下，去三甲醫院看感冒是常見(jiàn)選擇。現在這個(gè)狀況，就是人們對基層醫療水平不信任、用腳投票的結果。

    真正想要實(shí)現分級診療制度，那么最重要的一點(diǎn)就是：嚴格限制患者在沒(méi)有下級醫院轉診的情況下，直接去上級醫院看病。人民追求享受可獲取的最好醫療條件的自由，應對這一問(wèn)題，完全可以參照美國，若發(fā)生越級就醫，則必須自費，無(wú)法醫保報銷(xiāo)。

    其次是利益分配。

    根據《指導意見(jiàn)》設想的「居民 2 周患病首選基層醫療衛生機構的比例 ≥ 70%」，最大的「受害者」除了更多的倒霉患者，將是目前各地的巨無(wú)霸三甲醫院。

    一旦占據了收入大頭的普通疾病病源被下級醫院瓜分，帶來(lái)的后果將是三甲醫院縮編、門(mén)診量住院量下降、收入下降，對于占據了食物鏈高層的三甲醫院醫生來(lái)說(shuō)，將是不可承受之痛。

    按照《指導意見(jiàn)》的設想，患者完全可以在下級醫院檢查、治療，上級醫院只負責診斷。然而，這是典型的不合國情的政策，當前醫生收入幾乎全靠檢查、器械、藥物維持，至于診斷、操作、手術(shù)這類(lèi)人工費用，幾乎可以忽略不計。而低人工費 + 高藥費檢查費的模式又無(wú)法拉開(kāi)不同檔次醫院收費的差距，患者自然擠破頭般往大醫院涌去。

    一旦執行，將會(huì )出現令人啼笑皆非的收入與水平倒掛的局面。至于說(shuō)大幅增加醫生掛號費操作費？?jì)H僅 8 日便因為患者反對而夭折的重慶醫改已經(jīng)給了我們狠狠一巴掌。

    與醫生利益分配并論的，是患者利益。

    大醫院做大手術(shù)、小醫院管康復，患者術(shù)后死亡率會(huì )增加。也就是說(shuō)，這樣雖然能夠從總體上降低患者費用，但是卻會(huì )增加「倒霉患者」的出現率。

    最后，則是人員流動(dòng)。

    這仍然是一個(gè)國情問(wèn)題。我毫不懷疑，在北上廣深，這樣的分級診療制度能夠得到極好實(shí)施。

    然而中國的問(wèn)題在于，城鄉差異巨大，東西差異巨大，北上廣深能競爭世界一流城市，而中西部縣城農村則還處于剛剛解決甚至尚未解決溫飽問(wèn)題的水平。

    因此，在各行各業(yè)，人才全部向一二線(xiàn)城市集中。

    許多落后地區基層醫院的醫生，其水平能否達到「治療專(zhuān)科常見(jiàn)疾病」的水平，著(zhù)實(shí)令人懷疑。而在這樣的人才集中大背景下，想讓大量?jì)?yōu)質(zhì)的醫療人才「上山下鄉」「扎根基層」，無(wú)疑是不現實(shí)的。

    歐美是靠著(zhù)高薪 + 各種政策優(yōu)惠來(lái)支持邊遠地區的醫生，而在中國，想想支教教師的待遇，就不要對高薪抱有太多幻想了。

    二、醫生應對

    對于醫生來(lái)說(shuō)，最值得關(guān)注的是兩點(diǎn)。

    一方面，全科醫生的全面推動(dòng)，意味著(zhù)未來(lái)規培會(huì )更加嚴格，而當前的本科畢業(yè)后「四證合一」的規培模式很有可能會(huì )作為標準向全國推廣。

    另一方面，允許「醫生團隊」來(lái)執業(yè)，頗有參照律師行業(yè)「三位執業(yè)超過(guò) 3 年的律師合伙即可開(kāi)律師事務(wù)所」的模式，以后大規模單干不是夢(mèng)；但必須注意，這一切的前提在于，國家徹底開(kāi)放醫生多點(diǎn)執業(yè)權以及對于醫療服務(wù)的自主定價(jià)權（去年后者已宣布開(kāi)放）。

    三、其他

    除此之外，《指導意見(jiàn)》中兩處不起眼的地方更加吸引我關(guān)注。

    一是「發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫療衛生服務(wù)，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、大數據等信息技術(shù)手段在分級診療中的作用」。

    在互聯(lián)網(wǎng)醫療已經(jīng)蠢蠢欲動(dòng)的現在，這無(wú)疑是往熱火里再扔了一把柴火。盡管現在大醫院里 App 推廣員的數量都快趕上藥代，但是從整體來(lái)看，互聯(lián)網(wǎng)醫療還是一片深不見(jiàn)底的藍海，目前的幾大公司暫時(shí)都無(wú)力挖掘出其全面價(jià)值。

    第二，則是在《指導意見(jiàn)》的考核標準最后提出：

    提供中醫藥服務(wù)的社區衛生服務(wù)中心、鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)站、村衛生室占同類(lèi)機構之比分別達到 100%、100%、85%、70%,基層醫療衛生機構中醫診療量占同類(lèi)機構診療總量比例 ≥ 30%.

    無(wú)論是保護國粹也好，行政要求也罷，中醫將會(huì )迎來(lái)一波更好的發(fā)展機遇。