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    近年來(lái)統計數據提示強迫癥的發(fā)病率正在不斷攀升，有研究顯示普通人群中強迫癥的終身患病率為1%～2%，約2/3的患者在25 歲前發(fā)病。強迫癥因其起病早、病程遷延等特點(diǎn)，常對患者社會(huì )功能和生活質(zhì)量造成極大影響，世界衛生組織（WHO）所做的全球疾病調查中發(fā)現，強迫癥已成為 15-44歲中青年人群中造成疾病負擔最重的20種疾病之一。另外患者常出于種種考慮在起病之初未及時(shí)就醫，一些怕臟、反復洗手的患者可能要在癥狀嚴重到 無(wú)法正常生活后才來(lái)就診，起病與初次就診間可能相隔十年之久，無(wú)形中增加了治療的難度，因此我們應當提高對強迫癥的重視，早發(fā)現早治療。

    強迫癥狀在強迫癥、精神分裂癥、心境障礙和恐怖癥的鑒別診斷如下：
    1精神分裂癥

    精神分裂癥的強迫癥狀：
    ①無(wú)自知力：強迫癥狀應有自知力，如自知力差，不感痛苦，無(wú)求治欲，甚至拒絕治療，傾向考慮精神分裂癥，但還要有其他分裂癥狀方能診斷。強迫癥狀如無(wú)自知力，又涉及被害內容，那就不是強迫，而是妄想。例如，患者抄法文作業(yè)，僅最后一個(gè)字寫(xiě)錯了，用透明膠粘了，感到不滿(mǎn)意，怕人家說(shuō)他對法文不尊重，會(huì )判死刑，所以撕去一頁(yè)重寫(xiě)，撕后本子的另一頁(yè)掉下來(lái)，怕中央知道，說(shuō)他對法文不忠，要槍斃。
    ②內容荒謬：強迫性疑慮因為不確定性，因而會(huì )提出很荒謬的問(wèn)題，例如：我對著(zhù)人呼吸會(huì )死人嗎?打噴嚏怕濺死人嗎?打哈欠會(huì )不會(huì )打死人?指甲會(huì )不會(huì )纏死人?想不通就報警，證明自己沒(méi)有害人。僅憑強迫內容荒謬還不能診斷為精神分裂癥，但可成為挖掘分裂癥狀的線(xiàn)索。
    ③說(shuō)不清楚：強迫癥患者總能說(shuō)清楚重復行為時(shí)是怎樣想：精神分裂癥的重復行為則不一定能說(shuō)清楚，說(shuō)不清理由的是刻板癥狀，而非強迫行為。
強迫癥允許有一過(guò)性分裂癥狀，強迫癥患者試圖抵抗強迫觀(guān)念，但很?chē)乐氐膹娖劝Y患者可一過(guò)性放棄與癥狀作斗爭，此時(shí)強迫觀(guān)念轉化成妄想，或表象鮮明到一過(guò)性幻覺(jué)：隨訪(fǎng)資料揭示，許多強迫癥患者可能發(fā)生精神病失代償，但不會(huì )發(fā)展為精神分裂癥，此時(shí)應診斷為伴精神病特征的強迫癥。這種妄想、幻覺(jué)應當是原來(lái)強迫癥狀的延伸，就像是心因性精神障礙的幻覺(jué)一定是與心因密切相關(guān)一樣，而不應當是孤立于強迫之外的精神病癥狀（如情感淡漠）。

    如1例30歲的強迫癥患者總冒出自己要沖動(dòng)殺人的念頭，并擔心自己是否已經(jīng)殺了人。一次在走廊上看到前面象是一個(gè)人半身像，一把刀插在他胸前，沒(méi)看清臉也不知其性別，但他相信看到的是人（真性幻視也可不完整、不清晰），背景本應是墻上的格子，但看到的卻是空曠的（陰性幻覺(jué)），心情特別緊張，持續數秒鐘。前兩天趴在桌上與同事說(shuō)話(huà)，突然看見(jiàn)同事的脖子上有黑色液體流出來(lái)，持續2～3s（真性幻覺(jué)也可不鮮明），擔心是自己用刀劃的，故很緊張。中午躺在那里睡覺(jué)，眼睛閉著(zhù)，距身左側1m處有個(gè)身影，看不清，只是局部，旁邊有一把刀飛過(guò)來(lái)，那身影的體內有液體往外流，自己理解為出血，整個(gè)場(chǎng)景是黑白的，沒(méi)有顏色（假性幻視）。這里的幻視都與強迫內容密切相關(guān)，且持續時(shí)間極短，因此維持強迫癥診斷。

    強迫癥患者一旦檢出孤立于強迫之外的精神病癥狀，就診斷為伴強迫特征的精神分裂癥。但如果強迫癥僅出現假性幻覺(jué)，可看作是強迫表象過(guò)度鮮明化的結果，假性幻覺(jué)不一定是精神病理性的，不足以診斷精神分裂癥，而真性幻覺(jué)才是嚴重精神疾病的指證。強迫癥與精神分裂癥可相互轉化，比較容易接受由強迫癥逐漸發(fā)展為精神分裂癥，如先出現強迫癥狀，后逐漸出現幻覺(jué)、妄想、淡漠、意志缺乏，更正診斷為精神分裂癥。而一旦診斷精神分裂癥，再更正為強迫癥就很難讓醫生接受。
我們遇到2例男性患者，開(kāi)始有1～2個(gè)月的強迫癥狀和關(guān)系妄想，診斷精神分裂癥，以后5～6年，強迫癥狀成了唯一頑固的主訴，關(guān)系妄想不再現，醫生集中治療強迫癥，因為診斷是精神分裂癥，故不得不長(cháng)期維持小劑量抗精神病藥，這時(shí)的抗精神病藥已經(jīng)成為多余。喻東山認為，在精神分裂癥緩解2年后，只剩下強迫癥狀，可改診斷為強迫癥，但不否認之前的精神分裂癥診斷，之前的精神分裂癥已經(jīng)痊愈了。

    如把強迫癥和獨立于強迫之外的分裂癥狀下兩個(gè)診斷，既容易操作，又便于治療，DSM-Ⅳ-TR也允許同時(shí)診斷這兩種障礙。但國內醫生在臨床上不到?jīng)_突無(wú)法解決的地步，不會(huì )同時(shí)診斷兩種精神障礙。

    2心境障礙

    2.1抑郁癥當強迫伴抑郁時(shí)，如果先強迫，后抑郁，強迫癥狀多于抑郁癥狀，強迫時(shí)間長(cháng)于抑郁時(shí)間，就診斷強迫癥：如反之就診斷抑郁癥。這是將強迫和抑郁的診斷等級劃在同一水平上。但強迫和抑郁癥狀相當時(shí)，又按照抑郁診斷等級高于強迫的原則，就診斷抑郁癥，對診斷等級的應用此時(shí)顯示出雙重標準。DSM-Ⅲ-R不排斥在抑郁癥的前提下再診斷強迫癥，但規定強迫觀(guān)念不是指受內疚支配的思維反芻內容（如我拖累了家人，對不起家人）：也可交替診斷，許多強迫癥患者傾向既往有抑郁發(fā)作史，抑郁緩解2個(gè)月以上稱(chēng)痊愈，如果這次發(fā)作是強迫，就診斷強迫癥，不因上次的抑郁發(fā)作而診斷抑郁癥。強迫癥和抑郁癥有治療重疊部分，如5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）增加5-羥色胺能，對強迫、抑郁都有效：有不重疊部分，如去甲腎上腺素再攝取抑制劑增加去甲腎上腺素能，對抑郁有效，但對強迫無(wú)效：有相反的部分如擬多巴胺藥物可能惡化強迫癥，但可治療抑郁癥。
    2.2雙相障礙如果強迫癥和雙相障礙獨立存在，應下兩個(gè)診斷：如強迫癥治療過(guò)程中出現躁狂癥，則添加雙相障礙（躁狂相）診斷。如1例患者強迫癥狀數年，服三環(huán)抗抑郁藥后促發(fā)輕躁狂，此時(shí)不看作是藥物引起的輕躁狂反應，應下強迫癥和雙相障礙（輕躁狂相）兩個(gè)診斷。

    3恐怖癥

    患者可能既患恐怖，又患強迫：可同時(shí)下兩種診斷。SSRIs對兩病都有效：苯二氮卓類(lèi)藥物對強迫無(wú)效（除氯硝西泮外），對恐怖有效。