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    2011年10月14日，在長(cháng)城國際心臟病學(xué)會(huì )議期間舉行的他汀前沿媒體溝通會(huì )上，對于歐洲血脂異常管理指南的重大變化成為最熱門(mén)的話(huà)題。

    今年6月28日，歐洲心臟病學(xué)會(huì )（ESC）和歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì )（EAS）首次攜手發(fā)布了歐洲首個(gè)血脂異常管理指南，該指南與既往的血脂指南有很大的不同。

    據北京協(xié)和醫院副院長(cháng)張抒揚教授介紹：“新指南相比較于既往的指南，進(jìn)一步強調降低LDL-C的重要性，并且設定了更為嚴格的目標值。與以往的指南相比，2011 ESC/EAS指南除繼續將LDL-C作為最重要的干預靶點(diǎn)外，對于心血管疾病極高危的患者，須LDL-C<70mg/dl 和/或不能達到時(shí)LDL-C降幅≥50％。”

    從VOYAGER研究結果來(lái)看，高達85.5％的患者能夠通過(guò)通過(guò)瑞舒伐他汀治療使LDL-C達標的目標。以往，在針對他汀使用的問(wèn)題上，尤其是很多老年患者都擔心LDL-C<70mg/dl或LDL-C降幅≥50％時(shí)會(huì )給自身的健康帶來(lái)肝腎的損害，因此不由自主地減少用量。北京大學(xué)人民醫院心內科主任胡大一教授指出：“目前，所有他汀類(lèi)藥物只能把LDL-C減低60％，即使LDL-C達到1.5mmol/L，從臨床試驗一直到新出生的孩子，在人的自然生命過(guò)程和一些特殊的人群當中，沒(méi)有看到出現過(guò)別的風(fēng)險，這個(gè)可能性是非常小的，也不會(huì )給患者帶來(lái)危險”。

    他汀依舊是降脂主角，LDL-C指標“越低越好”

    眾所周知，臨床血脂達標的現狀提示臨床醫生應對血脂異常高危人群積極進(jìn)行降膽固醇治療，即在現有的能力下將低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）盡可能降到最低，以及堅持長(cháng)期服用降脂藥物，以使患者得到最大程度的獲益。

    眾所周知，大量動(dòng)物實(shí)驗、流行病學(xué)調查、高膽固醇血癥相關(guān)基因研究、大規模臨床試驗結果均證實(shí)，膽固醇升高是冠心病致病性危險因素，而他汀藥在抗動(dòng)脈粥樣硬化中的作用顯著(zhù)。他汀藥不僅可以降低冠心病患者心血管事件的發(fā)生率、死亡率，還可使缺血性腦卒中患者臨床獲益，減少總死亡率。

    此外，在已接受現代治療的穩定型冠心病患者中，證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步使其獲益。2009年相關(guān)薈萃分析繼續肯定了他汀降低LDL-C在冠心病防止中的重要作用，每降低1.0mmol/L LDL-C，則心血管主要血管事件風(fēng)險降低20％，主要冠脈事件風(fēng)險降低23％。

    胡大一教授強調：“他汀是干預LDL-C的最有效手段，是當前動(dòng)脈粥樣硬化防止的基石，但只有冠心病和冠心病高危人群適合將他汀用于冠心病的一級預防。此外，他汀可以有效防止缺血性卒中的發(fā)生，且年齡不應成為影響他汀臨床應用的因素。”

    作為降脂的主角，歐洲血脂異常管理指南對于他汀給予很大的肯定，并認為他汀可以發(fā)揮更大的作用，對于新出版的指南，一些他汀的堅定支持者認為，而LDL-C的指標越低越可以給患者帶來(lái)更多的獲益。

    “是不是越低越好，這是醫生最常討論這個(gè)問(wèn)題，越低越好在邏輯上并不成立，但關(guān)鍵問(wèn)題在于越低越好在一定范圍內是合理的。”北京大學(xué)第一醫院心內科主任霍勇教授指出：“從另一個(gè)方面講，醫生用他汀類(lèi)藥物給病人使用的時(shí)候，不一定要把任何一個(gè)指標絕對地設定到每個(gè)病人身上，有些病人即使是低密度脂蛋白膽固醇達標了，但如果這個(gè)病人還老犯心絞痛，還有心肌梗塞，還有斑塊跡象，當然要做到越低越好；反過(guò)來(lái)，如果說(shuō)這個(gè)病人基本上達標了，動(dòng)脈粥樣硬化不嚴重，也不一定就過(guò)度追求低。盡管我們有指南，有目標，但是一定要落實(shí)到具體病人。”

    落實(shí)50％降幅目標，需個(gè)性化選擇他汀

    作為此次指南的一個(gè)突出特點(diǎn)，通過(guò)個(gè)性化選擇和使用他汀類(lèi)藥物是實(shí)現LDL-C<70mg/dl或LDL-C降幅≥50％的重要手段。

    張抒揚教授指出：“個(gè)體化的治療就是針對不同的人群，我們要危險分層，越是高危的人，不同人群的人都要注意生活方式的干預，同時(shí)要注意藥物的合并使用，越是高危的人越要把低密度脂蛋白膽固醇降低的多一點(diǎn)。”

    為了落實(shí)降脂目標，與會(huì )專(zhuān)家針對患者如何選擇他汀類(lèi)藥物進(jìn)行了詳細的分析。據記者了解，由于使用他汀類(lèi)藥物的患者中，不少存在合并癥，如何減少藥物之間的相互影響十分重要；而他汀的藥物的安全也受到了重視，安全性好，副作用低的藥物依然是首選。

    據張抒揚教授介紹：“指南的另一個(gè)亮點(diǎn)是更關(guān)注他汀與其他藥物相作用的問(wèn)題，除了普伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀外，所有目前可獲得他汀主要通過(guò)CYP4503A4介導在肝臟代謝，國內外眾多學(xué)者已經(jīng)確定的大量藥物與他汀相互作用可提高不良反應的風(fēng)險。”

    而指南中，也尤其強調：慢性腎病（CKD）的患者屬于心血管病極高危人群，應嚴格控制LDL-C，需謹慎使用通過(guò)CYP4503A4代謝的他汀。

    此前，美國FDA提出了警告，對辛伐他汀80mg與某些藥物使用，劑量要加以限制。

    專(zhuān)家指出，與通過(guò)CYP4503A4酶代謝的他汀不同，瑞舒伐他汀不通過(guò)CYP4503A4酶代謝，未見(jiàn)CYP4503A4引起的藥物相互作用，與氯吡格雷合用時(shí)，未見(jiàn)其對氯吡格雷抑制血小板聚集能力的影響，因此，對臨床上有合并用藥的患者是正確的選擇。

    對常存在合并癥且藥代動(dòng)力學(xué)有變化的老年患者來(lái)說(shuō)，使用降脂藥物必須從低劑量開(kāi)始，然后謹慎提高劑量以達到與年輕人相同的血脂目標。因此，劑量小，降脂快成為選擇他汀的關(guān)鍵。

    據悉，從VOYAGER研究情況來(lái)看，在三種他汀的對比中，在不同劑量與降脂療效的相互關(guān)系上，瑞舒伐他汀在性?xún)r(jià)比方面的比較上有明顯的優(yōu)勢，僅20mg/天即能降低LDL-C達52％的低密度脂蛋白膽固醇。