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　　醫生多點(diǎn)執業(yè)是醫改熱議的話(huà)題之一。被視為新醫改方案中的亮點(diǎn)而備受關(guān)注與期待。方案的制定者期待通過(guò)政策導向，不僅可以讓醫生取得合法的陽(yáng)光收入，而且可以推動(dòng)醫生的合理流動(dòng)，帶來(lái)不同醫療機構之間人才縱向和橫向交流的繁榮局面。據一項調查顯示：社會(huì )大眾對多點(diǎn)執業(yè)的期望達到80.3%。然而，卻只有13.9%的被調查醫師愿意主動(dòng)參與多點(diǎn)執業(yè)。這一社會(huì )大眾期望值很高，臨床醫生參與度卻很低的現狀或許能讓我們從深層次重新審視這個(gè)看似簡(jiǎn)單卻又十分復雜的問(wèn)題。那么，醫患各方對“醫生執業(yè)”的理解是否存在各自的誤區呢？“醫生執業(yè)”意味著(zhù)什么？為什么中國的醫生“多點(diǎn)執業(yè)”會(huì )面臨重重困難？醫改提出的“多點(diǎn)執業(yè)”將何去何從呢？

　　醫生多點(diǎn)執業(yè)應納入依法行醫軌道

　　一些非醫學(xué)專(zhuān)業(yè)的人有時(shí)會(huì )將“執業(yè)醫師資格考試”中的“執業(yè)”二字寫(xiě)作，“職業(yè)”，因為在他們看來(lái)這個(gè)考試的價(jià)值就是允許考生從事醫生這個(gè)“職業(yè)”，這顯然不能體現考試后續的資格認定和執業(yè)注冊管理等內容。

　　據國家民政部網(wǎng)站的解釋?zhuān)郝殬I(yè)資格包括從業(yè)資格和執業(yè)資格。從業(yè)資格是**規定技術(shù)人員從事某種專(zhuān)業(yè)技術(shù)性工作的學(xué)識、技術(shù)和能力的起點(diǎn)標準。它可通過(guò)學(xué)歷認定或考試取得。執業(yè)資格是**對某些責任較大、社會(huì )通用性強、關(guān)系公共利益的專(zhuān)業(yè)技術(shù)工作實(shí)行的準入控制，是專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員依法***開(kāi)業(yè)或***從事某種專(zhuān)業(yè)技術(shù)工作學(xué)識、技術(shù)和能力的必備標準。它通過(guò)考試方法取得。考試由國家定期舉行，實(shí)行全國統一大綱、統一命題、統一組織、統一時(shí)間。

　　經(jīng)職業(yè)資格考試合格的人員，由國家授予相應的職業(yè)***書(shū)。職業(yè)***書(shū)又分為《從業(yè)***書(shū)》和《執業(yè)***書(shū)》兩種。

　　執業(yè)資格實(shí)行注冊登記制度，取得《執業(yè)***書(shū)》后，要在規定的期限內到指定的注冊管理機構辦理注冊登記手續。所取得的執業(yè)資格經(jīng)注冊后，全國范圍有效。超過(guò)規定的期限不進(jìn)行注冊登記的話(huà)，執業(yè)***書(shū)及考試成績(jì)就不再有效。

　　職業(yè)資格是勞動(dòng)部門(mén)發(fā)證，而執業(yè)資格是人事部門(mén)發(fā)證，職業(yè)資格是國家推行就業(yè)準入制度的證書(shū)，所有行業(yè)都必須持證上崗，而執業(yè)資格是某些特殊行業(yè)從業(yè)的資質(zhì)證明。

　　從以上解釋可以看出，在我國醫生手中的《執業(yè)***書(shū)》只代表持證者具備從事“醫生職業(yè)”的技術(shù)資格，還不能“合法行醫”。而“合法行醫”還需進(jìn)行注冊登記，經(jīng)過(guò)當地衛生主管部門(mén)行政認可，簽發(fā)“醫師執業(yè)證書(shū)”。即由當地衛生局發(fā)簽發(fā)表示允許你在某個(gè)醫院行醫，并規定你的行醫范圍。

　　在許多國家，取得《執業(yè)***書(shū)》的醫生屬于自由職業(yè)者。他可以自己開(kāi)一家私人診所、***某幾個(gè)家庭的私人醫生或某幾家公司的醫學(xué)顧問(wèn)。其最根本的含義是認為醫生在“執”掌著(zhù)一門(mén)醫學(xué)“專(zhuān)”業(yè)知識技術(shù)，也就是“執業(yè)”，這個(gè)本領(lǐng)使他有資格在全國多點(diǎn)執業(yè)，而規避了“非法行醫”的尷尬，前提是他必須通過(guò)當地可能略有不同的資格認證考試。

　　中國醫生目前仍延續計劃經(jīng)濟體制時(shí)代的事業(yè)單位人事制度編制。因此，公立醫院醫生是“單位人”，被固定在某一家醫療機構“單點(diǎn)”執業(yè)。

　　從嚴格意義上說(shuō)，許多大醫院多年來(lái)支援邊遠地區縣醫院、社區醫療機構的發(fā)展都屬“非法”的，甚至于組建抗震救災醫療隊奔赴前線(xiàn)轉運、救治傷員也因“點(diǎn)”的多變而有“觸犯”《執業(yè)醫師法》的嫌疑。由此推開(kāi)，“國家隊”醫院在履行社會(huì )職責實(shí)施支援前都必須要先掂量一下“責”與“法”的厲害。這不免令人費解、無(wú)奈，也折射出我們的法律亟待完善，使得醫生多點(diǎn)執業(yè)能夠盡早納入到依法行醫的軌道。

　　多點(diǎn)執業(yè)是挑戰現行的人事制度？

　　由于在現行體制下，公立醫院醫生是“單位人”，是固定在某一家醫療機構“單點(diǎn)”執業(yè)的醫生。因此， “多點(diǎn)執業(yè)”政策觸及的不僅僅是醫生的個(gè)人利益和發(fā)展軌跡，從本質(zhì)上說(shuō)將直接影響到醫療機構（即第一執業(yè)單位）的利益。

　　某三甲醫院外科主任談到，醫生多點(diǎn)執業(yè)政策***反映出醫改的方向，是值得肯定的。但此項新政陸續在各地推出以來(lái)，未收到預期的效果卻是“意料之中”的。 因為：“且不說(shuō)現行政策沒(méi)有細致的操作方法，很難執行；就是這種下一個(gè)文件，規定多少天之內注冊就是多點(diǎn)執業(yè)的做法就有搞**之嫌。我覺(jué)得這純粹是在忽悠我們醫生。試想，在中國目前這種人事制度下，大家都是單位人，即使調動(dòng)，單位人事管理部門(mén)和領(lǐng)導不批準誰(shuí)能走得成？” “那種認為多點(diǎn)執業(yè)合法化的意義在于醫生的身份將發(fā)生重大變革，醫生將不再是事業(yè)單位的干部，而成為自由職業(yè)者的估計過(guò)于樂(lè )觀(guān)了，在整個(gè)社會(huì )事業(yè)單位體制都沒(méi)有變動(dòng)的情況下，讓多點(diǎn)執業(yè)成為撬動(dòng)人事制度改革的利器不現實(shí)。” 他指出，“或許若干年之后整個(gè)社會(huì )事業(yè)單位的體制機制都真正動(dòng)起來(lái)，觸及改革“深水區”，醫生和醫院成為真正意義上的雇員和雇主的關(guān)系，那時(shí)醫生就成為讓人羨慕的自由職業(yè)者，多點(diǎn)執業(yè)也將水到渠成。不相信的話(huà)，我問(wèn)一句，咱們現在都是單位人，有幾個(gè)敢把事業(yè)單位這個(gè)福利丟掉？！”

　　因此，究竟是用“多點(diǎn)執業(yè)”的試驗來(lái)挑戰現行的人事制度，還是應該先有國家事業(yè)單位人事制度改革才能配套多點(diǎn)執業(yè)呢？

　　多點(diǎn)執業(yè)怎樣讓更多的人“看專(zhuān)家”？

　　有專(zhuān)家認為：多點(diǎn)執業(yè)政策的目的就是要更好地利用人力資源，也就是優(yōu)質(zhì)的、高級的醫生資源。多點(diǎn)執業(yè)是一種嘗試的辦法，但并不是解決目前社會(huì )所謂“看病難、看病貴”問(wèn)題的核心。我們不應該片面強調多點(diǎn)執業(yè)解決了專(zhuān)家流動(dòng)的問(wèn)題，老百姓就都能看到專(zhuān)家了，所有問(wèn)題都迎刃而解了。問(wèn)題是我們專(zhuān)家的數量并沒(méi)有太大的改變，而且，相信全國絕大多數醫院的專(zhuān)家的時(shí)間不是富余，而是不夠用，并且很大程度上他們的作用在現有機制下已經(jīng)發(fā)揮到極致，可挖掘的潛力有限。因此，解決問(wèn)題的核心在于培養更多的專(zhuān)家；讓專(zhuān)家做專(zhuān)家們該做的事情，這是當前更迫切要解決的問(wèn)題。如果不改變目前的這種體制。現階段對于醫院，包括**、社會(huì )層面來(lái)說(shuō)，比較有意義的工作是要想辦法讓我們的專(zhuān)家去做只有他們能夠做的事情，才能幫助他們“擠”出時(shí)間來(lái)。

　　另一方面，整個(gè)社會(huì )的官本位問(wèn)題似乎沒(méi)有找到什么好的解決辦法，醫療機構也不例外。比如院士擔任行政領(lǐng)導，教授兼任科室主任，連優(yōu)秀的專(zhuān)家那怕做個(gè)支部書(shū)記也要掛個(gè)一官半職。這讓他們花費很多的時(shí)間到并不是和他們直接相關(guān)的工作上，如果尤其他人來(lái)分擔可能效果會(huì )好些。即使業(yè)務(wù)工作，我們很多專(zhuān)家也在做一些可以尤其他人做的事情，高級專(zhuān)家忙于看感冒、胃炎等很常見(jiàn)、普通的疾病，而這些非常基本、非常常規的事情牽扯了他們大量精力，并且他們做的效果沒(méi)有比其他人好多少，效率也比較差。

　　目前已有醫院開(kāi)始嘗試設立科研助手的形式，把醫院里博士生導師、主要研究者，包括首席科學(xué)家從重復、常規的工作中解脫出來(lái)，促使他們把科研時(shí)間主要集中在科研思路的探討、科研方向的確定以及科研過(guò)程的總體把握上面。從原來(lái)由專(zhuān)家一個(gè)人包攬所有的工作，包括從基本的管理到科研課題的設計、再到課題的運行，樣樣都要個(gè)人承包的做法，而轉變成由科研團隊來(lái)做。在這個(gè)團隊中根據工作的安排設定不同的角色，分別由高、中、低人才承擔相應的任務(wù)，達到共同提高科研效率的目的，效果很不錯。在臨床科室也推行臨床醫生助手。這些有著(zhù)一定醫學(xué)背景，經(jīng)過(guò)特定培養的醫生助手，主要承擔醫生常規的、日復一日重復的工作。這些“規定動(dòng)作”由這些規定的人員來(lái)完成，而“變化的動(dòng)作”，也即必須要經(jīng)過(guò)很好的思考、判斷才可以采取的行為，換句話(huà)說(shuō)那些需要更豐富的知識、更高的技能才能夠完成的核心工作留給專(zhuān)家去做。這樣細分的結果，達到了在確保質(zhì)量的前提下，增加了專(zhuān)家的數量。

　　即便在美國，很多“自由執業(yè)”的專(zhuān)家也不一定把大部分時(shí)間花在親自處理病人身上。比如，在一家教學(xué)醫院，有三十幾個(gè)住院醫生分別在看病人。盡管是年輕醫生，但病人知道，他們的背后有高級醫生或教授在為每一個(gè)住院醫生收集的信息以及他所作出的診斷、思路和治療的方法進(jìn)行把關(guān)。很多病人表示愿意接受這種方法。因為住院醫生會(huì )花比較長(cháng)的時(shí)間跟病人去做交流，檢查也仔細、全面，如果有個(gè)別病人提出要見(jiàn)到幕后教授的要求，中心也會(huì )滿(mǎn)足病人的需求。從醫療服務(wù)角度講，這樣一種社會(huì )形態(tài)是非常理智的。眾所周知，醫生是一個(gè)經(jīng)驗型的職業(yè)，在他成長(cháng)過(guò)程中需要大量實(shí)際操作，而且有些訓練必須要***完成。這就好比學(xué)開(kāi)車(chē)，假如教練一直整天坐在旁邊，學(xué)員不知道學(xué)到什么時(shí)候才能***上路？適時(shí)放手讓他***上路，三五次以后就可以掌握行車(chē)要領(lǐng)了。

　　因此，多點(diǎn)執業(yè)不是簡(jiǎn)單的讓專(zhuān)家“走穴”合法化，即便是專(zhuān)家流動(dòng)到基層醫院，如果是不分層次地接診病人仍是無(wú)意義的流動(dòng)。而更重要的是為這部分稀缺的優(yōu)質(zhì)醫療資源配備“多點(diǎn)醫療團隊”，只有這樣高級人才發(fā)揮出他們應有的“傳、幫、帶”的作用，才是緩解所謂老百姓看病難、看病貴的有效之策。也才能讓“專(zhuān)家”隊伍更加發(fā)展壯大起來(lái)。

　　多點(diǎn)執業(yè)難實(shí)現原因錯綜復雜

　　現行人事制度障礙：長(cháng)期以來(lái)， “誰(shuí)培養，誰(shuí)受益”的一直是社會(huì )用人的準則。現行的醫院人事管理制度、職稱(chēng)聘任制度、編制、補貼等問(wèn)題并未因為醫改推行多點(diǎn)執業(yè)政策的實(shí)施而發(fā)生任何改變。這一點(diǎn)已經(jīng)成為限制人才從“單位”流動(dòng)出去的原因。醫學(xué)人才的流動(dòng)意味著(zhù)醫院資源的流動(dòng)、市場(chǎng)的流失。目前各地***的試點(diǎn)細則，都規定多點(diǎn)執業(yè)需要醫師原所在單位同意。這就造成醫生流動(dòng)事實(shí)上的困難，甚至退休醫生，也因為可能失去其原所在單位提供的福利而被迫放棄去民營(yíng)醫院工作的情況。調查顯示，77.3%被調查者認為，影響多點(diǎn)執業(yè)實(shí)施的是所在醫院的政策和對相關(guān)管理辦法；此外，作為一個(gè)符合多點(diǎn)執業(yè)條件的醫生，多是處于事業(yè)成長(cháng)期的骨干醫師，在單位多數還兼有管理科室、教學(xué)、科研等任務(wù)，醫師個(gè)人的多點(diǎn)執業(yè)對其他工作會(huì )“牽一發(fā)而動(dòng)全身”。因此，多點(diǎn)執業(yè)實(shí)際上轉變成了單位和單位之間的合作，由此產(chǎn)生的矛盾沒(méi)有單位間的良好協(xié)調，單靠醫師個(gè)人無(wú)法解決。

　　在制度本身也存在問(wèn)題。一方面，根據《衛計委關(guān)于醫師多點(diǎn)執業(yè)有關(guān)問(wèn)題的通知》，目前各試點(diǎn)省對多點(diǎn)執業(yè)的定位主要是醫療機構間的對口援助性質(zhì)， 醫生個(gè)人多點(diǎn)執業(yè)，承擔的卻是面對特定群體的崗位責任，而社會(huì )上存在較長(cháng)時(shí)間的所謂“走穴”行醫，醫師承擔的是針對特定個(gè)體的臨時(shí)責任，相比多點(diǎn)執業(yè)個(gè)人的壓力成倍增加，醫師更愿意選擇表面上責任較小的私下“走穴”。另一方面，各地對多點(diǎn)執業(yè)的執業(yè)時(shí)間、執業(yè)點(diǎn)數量都附加了限制，例如《海南省醫師多點(diǎn)執業(yè)管理辦法（試行）》規定，醫師多點(diǎn)執業(yè)活動(dòng)應于節假日進(jìn)行，每周多點(diǎn)執業(yè)活動(dòng)時(shí)間累計不得超過(guò)8個(gè)小時(shí)。《廣東省衛生廳關(guān)于醫師多點(diǎn)執業(yè)的試行管理辦法》規定，醫生可在省內選擇三個(gè)執業(yè)地點(diǎn)。這些限制條件與實(shí)際工作無(wú)法很好銜接。醫生辦理多點(diǎn)執業(yè)申請反而在一定程度上限制了充分在外執業(yè)。最后，根據規定，醫師擅自外出會(huì )診的，應該由所在醫療機構給予記入醫師考核檔案或者行政處分、紀律處分等處理。但由于醫師外出執業(yè)處于“賣(mài)方市場(chǎng)”的優(yōu)勢地位，邀請機構主動(dòng)在各種手續、程序上給予外出醫師“保護”，醫師所在機構又礙于其技術(shù)權威性，對私下外出行醫采取“睜一只眼閉一只眼”的態(tài)度。這樣，促成了醫師更愿意私下“走穴”，不愿意按照規定辦理多點(diǎn)執業(yè)手續。

　　醫師個(gè)人方面。首先，醫學(xué)發(fā)展到今天，原來(lái)看似專(zhuān)家在其中起決定性作用的一對一服務(wù)模式，已經(jīng)轉變?yōu)橐粋€(gè)團隊對某個(gè)個(gè)人的支撐。離開(kāi)了業(yè)已建立的輔助檢查、手術(shù)配合團隊，任何一個(gè)環(huán)節的紕漏和不力都可能影響執業(yè)安全和質(zhì)量，這也是醫師到陌生環(huán)境執業(yè)的顧慮所在。其次，專(zhuān)家之所以能成為并保持其專(zhuān)家地位，必須在臨床工作之外投入精力從事科研、教學(xué)、學(xué)術(shù)交流、 接受繼續教育。當有限的時(shí)間和精力分配給不同機構的執業(yè)活動(dòng)時(shí)，專(zhuān)家“充電”提高自己的時(shí)間會(huì )打折扣，無(wú)法確保緊跟學(xué)術(shù)前沿，不免產(chǎn)生彷徨。最后，品牌醫院才能造就品牌醫生。醫生離開(kāi)品牌醫院，個(gè)人的品牌效應就大大減弱。據調查，目前我國大多數醫生從所在醫院獲得的收入遠遠大于第二執業(yè)點(diǎn)的收入，這與國外醫師70%的收入通過(guò)在私立醫院執業(yè)獲得的情況正好相反。所以，部分醫師擔心多點(diǎn)執業(yè)后個(gè)人品牌影響力下降，也是不愿意進(jìn)行多點(diǎn)執業(yè)注冊的原因。

　　“多點(diǎn)執業(yè)” 要趕快做，別回頭！

　　雖然目前“多點(diǎn)執業(yè)”在中國遭受“冷遇”，但許多專(zhuān)家認為“多點(diǎn)執業(yè)”乃至“自由執業(yè)”是大勢所趨，遭受“冷遇”也并非“多點(diǎn)執業(yè)”本身的問(wèn)題，也仍將是醫改必須堅持走下去的方向。在2013中國醫院論壇上，**壢新醫院院長(cháng)張煥禎在演講中介紹：

　　**：從12年前開(kāi)始實(shí)施醫生多點(diǎn)執業(yè)。目前已經(jīng)形成了成熟的多點(diǎn)執業(yè)模式。醫師多點(diǎn)執業(yè)只要開(kāi)始執業(yè)前一分鐘到衛生福利部網(wǎng)站上網(wǎng)登記就可以。同時(shí)，**健保體系對于大醫院和診所的標準都一視同仁。健保局只考慮醫院有沒(méi)有能力，設備夠不夠資格。在診所接受手術(shù)，跟在大學(xué)教學(xué)醫院手術(shù)幾乎是一樣的，完全以病人為中心。比如醫院不管大小，雖然設備沒(méi)有問(wèn)題，但醫生如果不夠，健保是不支持的。相反，一個(gè)小醫院如果樣樣都符合標準，就還是可以進(jìn)行手術(shù)。**醫療院現在約400家。而診所去年已經(jīng)突破兩萬(wàn)家了。值得注意的是，過(guò)去這些診所90%的醫生都不是大醫院下來(lái)的，但現在有至少30%是從大的教學(xué)醫院下來(lái)的醫生。

　　美國：雖然不少地方規定醫生拿到***之后，如果到另外一個(gè)州執業(yè)就需要再考試，但所有的州在州內都可以多點(diǎn)執業(yè)。有些州強迫醫生去多點(diǎn)執業(yè)。并且美國已經(jīng)有成熟的***醫師評鑒和隨訪(fǎng)制度，用來(lái)應對多點(diǎn)執業(yè)可能面臨的醫療安全問(wèn)題。

　　英國： 要求公立醫院醫生每周只要四天在醫院工作，剩下一天就可以選擇在其他醫院或者基層醫療機構行醫。大部分專(zhuān)科醫生受雇于醫院，但公立醫院注冊醫師是可以在私人醫療機構***的，專(zhuān)科醫師需要完成公立醫院任務(wù)，才可以到私人醫療***。

　　德國： 德國醫師巡診制度規定一周有一天半可以自動(dòng)調節。德國35.8萬(wàn)的醫生中75%以上的醫生都在兩家以上醫療機構執業(yè)。

　　張煥禎表示：“這么多國家多點(diǎn)執業(yè)都是從沒(méi)有到有，中國絕對可以做！而且要趕快做，別回頭！”