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四部門(mén)：徹查！嚴打！強監管！

前段時(shí)間，上海醫保局發(fā)布19起醫療機構醫保違規處罰通報引發(fā)業(yè)內關(guān)注。

此次通報共涉及11家三級醫院，其中8家為三甲綜合/專(zhuān)科醫院，包括包括上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬新華醫院、上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院、中國人民解放軍海軍第九〇五醫院等。

看到通報后，有網(wǎng)友表示：這是醫院的常規操作，一查一個(gè)準。

也有網(wǎng)友表示：國家都已經(jīng)開(kāi)始嚴打醫保違規了，為何還是會(huì )不時(shí)被曝出醫療機構違規使用醫保？醫保金是人民群眾的救命錢(qián)，相關(guān)部門(mén)應該思考思考該怎么才能杜絕這種情況。

其實(shí)，對于網(wǎng)友的疑問(wèn)是能夠理解。

到今年，國家就已經(jīng)連續開(kāi)展了5年的飛行檢查，隨著(zhù)飛行檢查工作的持續開(kāi)展，醫藥機構“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但違法違規使用醫保基金現象依然普遍存在，同時(shí)還呈現出手段更趨隱蔽并和醫療腐敗交織的特點(diǎn)。

面對這種情況，該怎么解決？

7月15日，國家醫保局官網(wǎng)發(fā)布了《國家醫保局、財政部、國家衛健委、國家中醫藥局關(guān)于開(kāi)展2022年度醫療保障基金飛行檢查工作的通知》決定在全國范圍內組織開(kāi)展2023年醫療保障基金飛行檢查工作，并制定如下工作方案。

最新檢查方案公布！三大領(lǐng)域成重點(diǎn)，檢查方式再升級

根據《工作方案》，今年將繼續聚焦近年來(lái)醫保基金使用重點(diǎn)領(lǐng)域開(kāi)展飛行檢查，具體方案如下：

重點(diǎn)檢查領(lǐng)域：臨床檢驗、醫學(xué)影像檢查、康復。

重點(diǎn)檢查單位：今年檢查對象為定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店、醫保經(jīng)辦機構。

檢查內容：定點(diǎn)醫療機構，主要檢查內控管理、財務(wù)管理、藥品耗材集中帶量采購執行情況、醫保基金使用過(guò)程中涉及的醫療服務(wù)行為和收費行為等。為強化飛行檢查對醫保基金管理的推動(dòng)作用，今年還將定點(diǎn)醫療機構是否規范使用全國統一的醫保信息業(yè)務(wù)編碼納入檢查內容。

定點(diǎn)零售藥店，主要檢查是否存在違規刷卡、偽造信息、串換收費、為非定點(diǎn)機構結算醫保費用等行為。

醫保經(jīng)辦機構，主要檢查對定點(diǎn)醫藥機構和參保人申報的費用日常審核、支付以及核查情況，DRG/DIP付費方式下年度預算額度確定情況，智能審核系統使用情況等。

檢查時(shí)間范圍：2021年1月1日-2022年12月31日期間醫保基金使用和管理情況。必要時(shí)檢查組可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。

檢查方式：采取“省份交叉互檢”的模式，通過(guò)抽簽的方式確定參檢和被檢的省份。飛行檢查實(shí)行組長(cháng)負責制，原則上每組檢查人數控制在60人以?xún)龋瑱z查時(shí)間控制在10天內，視情況可延長(cháng)檢查天數。

檢查時(shí)間：計劃在2023年7月份完成前期籌備工作，在2023年8-12月份完成現場(chǎng)檢查工作，在2024年1-3月份完成后續總結工作。

從今年檢查方案來(lái)看，檢查時(shí)間不僅在去年“倒查兩年半”基礎上，再往前往后追溯和延伸，還在全國范圍采用更加嚴苛的互相交叉檢查方式，都足以體現國家要通過(guò)飛行檢查撕開(kāi)問(wèn)題“口子”的決心和手段力度。

一查一個(gè)準！國家醫保局通報48家被查醫療機構問(wèn)題

值得關(guān)注的是，通常前一年醫保飛行檢查問(wèn)題，將會(huì )作為第二年檢查的重點(diǎn)目標。就在上月，國家醫保局發(fā)布了2022年醫保飛行檢查結果通報。

從檢查情況看，48家被抽查定點(diǎn)醫療機構均存在醫保違規問(wèn)題，飛行檢查可以說(shuō)是一查一個(gè)準。

從上表可以看出，2022年國家飛檢違規問(wèn)題醫療機構占比較高，“重復收費、超標準收費、分解項目收費”尤為突出，違規率高達100% 。

此外，部分醫療機構存在分解住院，藥品、醫用耗材進(jìn)銷(xiāo)存不符，未嚴格執行國家組織藥品耗材集中帶量采購政策，按DRG付費模式下高靠病組、低標準入院等其他違法違規問(wèn)題；一些醫療機構存在虛構醫藥服務(wù)項目問(wèn)題。不難看出，隨著(zhù)飛行檢查工作的持續開(kāi)展，但違法違規使用醫保基金現象依然普遍存在，同時(shí)還呈現出手段更趨隱蔽并和醫療腐敗交織的特點(diǎn)。因此，還需通過(guò)飛行檢查的有力手段來(lái)保障醫保基金的安全規范使用。

今年5月1日，《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行，這為今后依法開(kāi)展這項工作奠定了重要制度基礎。今年5月30日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施意見(jiàn)》，其中明確提出，要推進(jìn)飛行檢查常態(tài)化。

劃重點(diǎn)！多地已啟動(dòng)省級飛行檢查，醫保違規主要問(wèn)題有這些

與往年不同的是，今年在國家級醫保飛行檢查通知出來(lái)前，已有四川、內蒙古、山東、甘肅、西藏等多地醫保局宣布啟動(dòng)2023年度省級/區級醫保基金飛行檢查工作。

醫保檢查范圍涉及面較大，由于對醫保或物價(jià)相關(guān)政策理解不深，醫護人員常常在不知不覺(jué)中造成醫保基金違規使用的情況，在日常醫保檢查工作中，醫療機構醫保基金違規主要問(wèn)題有哪些?

1.重復收費、超標準收費、分解項目收費；

2.串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施；

3.將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算；

4.違反診療規范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、超量開(kāi)藥。

來(lái) 源 | 愛(ài)愛(ài)醫綜和整理自國家醫保局、基層醫生公社

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