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    你對急診室有著(zhù)怎樣的印象？是不是如同大多美劇中描繪的那樣“緊張”“忙亂”“跑步”“大聲叫喊”“從死亡邊緣挽救生命”？恐怕那樣**的場(chǎng)景遠不是現代醫院急診室的全部。本期NEJM帶我們回顧了急診室在最近50年內的發(fā)展與改變。急診室未來(lái)發(fā)展的方向在哪里？我國醫療體系又能從中借鑒哪些經(jīng)驗？

   

    50年前，Hartford醫院的一篇研究向我們最早揭示了急診室在那個(gè)年代的有趣變化。從1944年到1955年的11年間，Hartford醫院的急診室年病人數量增長(cháng)了6倍。而急診室的職能也從最初的僅僅處理“事故”發(fā)展至能夠妥善處理“緊急情況”的一個(gè)部門(mén)，其治療項目幾乎涵蓋醫院所有醫療服務(wù)項目。

    盡管急診室的職能已經(jīng)得到擴展，前往Hartford急診室就診的患者中僅有16%的患者最終被收入院繼續治療，而其余患者都僅僅在急診室經(jīng)過(guò)初步治療后就回家了。作者還調查了美國中西部的90所醫院的急診室，發(fā)現從1940年到1955年，大部分醫院急診室的規模增加了近400%，但與此并不協(xié)調的是，社區人口的數目卻幾乎毫無(wú)增長(cháng)。

    有觀(guān)點(diǎn)認為，在二戰時(shí)由于很多美國醫生都被派遣至海外戰場(chǎng)，因此導致了醫院只能夠勉強處理一些突發(fā)事件，從而導致了急診室規模的擴充。但是Hartford醫院的研究結果卻發(fā)現，實(shí)際上當時(shí)急診室規模的擴充主要發(fā)生在醫生從海外戰場(chǎng)回國之后。

    當然，僅僅由醫生從戰場(chǎng)鎩羽而歸并不能解釋急診室規模的增加。大多數的醫院都認為，急診室規模的擴大是由于“患者在夜晚、周末或放假時(shí)很難找到醫生，但是當突**況發(fā)生時(shí)，需要有地方來(lái)為公眾隨時(shí)提供急救幫助”。另有一些醫院認為是由于“事故（尤其是交通事故）的增加”或“經(jīng)濟利益”等其他原因導致。

    1958年之后，急診室的情況有了重大的改變。醫院不再用“靈車(chē)”用作救護車(chē)，并且原來(lái)的“司機師傅”也被專(zhuān)業(yè)的救護車(chē)醫護人員所替代。這些進(jìn)步意味著(zhù)更多的病人能夠“活著(zhù)”到達醫院開(kāi)展搶救。并且，急診室醫護人員的構成也發(fā)生了變化，1955年時(shí)，全美大多數醫院急診室醫生是由無(wú)上級醫師監管的住院醫師組成；但從70年代到90年代，急診室醫師構成由原來(lái)“打零工”的社區醫生、住院醫師變?yōu)閷?zhuān)業(yè)的全職急救醫生。

    與此同時(shí)，急診醫學(xué)也隨著(zhù)時(shí)代的進(jìn)步而逐步發(fā)展壯大。隨著(zhù)先進(jìn)的診療設備的應用，當前急診室已經(jīng)能夠處理一些在以往難以想象的棘手問(wèn)題了。一些醫院還開(kāi)通了針對心梗、中風(fēng)、重大創(chuàng )傷等致命疾患的綠色通道，多個(gè)專(zhuān)業(yè)隊伍可以在同一個(gè)急診室內開(kāi)展專(zhuān)業(yè)合作，因此當前嚴重外傷患者的存活率，心肺復蘇的成功率已經(jīng)得到了很大的提高。

    雖然時(shí)代變遷、科技進(jìn)步，但50年前Hartford醫院的一些研究結果依舊符合目前的社會(huì )狀況。盡管急診室的規模擴展速度已經(jīng)沒(méi)有當年那么驚人，但是急診室就診人數的增速卻依舊是人口增長(cháng)速度的兩倍。2007年，全美有1.16億人次前往急診室就診；2008年的數據是1.24億人次！同樣地，大多數病人在急診室接受治療之后仍然是“安返家中”而并不是收入院。當前急診病人入院比例為16.3%，同50年前非常接近。

    不僅僅是就診人數激增，急診室所處理的疾病也更加復雜。目前急診的老年病人占大多數；慢性病比例也日益升高，甚至艾滋病、癌癥、糖尿病患者也更多地在急診室尋求醫療幫助。

    從美國國家健康數據中心的統計結果來(lái)看，盡管現代急診室就診疾病的種類(lèi)已經(jīng)有了很大的擴充，但絕大多數醫院的急診室的救治范圍仍集中于急性疾患。僅有不到8%的患者是因為“非緊急”情況前來(lái)就診的。

    急診室在醫療行業(yè)中應當算是一個(gè)吃苦耐勞的實(shí)干家。在美國，急診醫療僅僅占用了醫療開(kāi)銷(xiāo)的3%，醫生數量?jì)H占美國醫生的4%，卻承擔了11%的門(mén)診就診量，28%的急性病就診，超過(guò)半數的入院病人由急診收入院。

    實(shí)際上，急診室不僅僅是醫院的一個(gè)小小的部門(mén)而已，它更是社會(huì )醫療體系的一個(gè)縮影。透過(guò)急診室，我們可以窺探到該社區公眾健康服務(wù)的能力和應急能力。如果公眾醫療資源不足，那么在急診室中你可以更多地看到一些本可以通過(guò)疫苗預防的疾病、吸煙相關(guān)的健康問(wèn)題以及可預防的外傷、食物中毒等。如果醫療體系薄弱、不健全，那么在急診室就會(huì )堆滿(mǎn)了本該在社區診所等初級醫療機構就能夠處理解決的患者。如果醫院留觀(guān)、入院標準不恰當，那么急診室的走廊、檢查室乃至所有的空間都會(huì )被患者占據。

    那么現代急診室的未來(lái)在哪里呢？很大程度上這還取決于醫療體系本身的健全程度。如果體系繼續維持混亂的現狀，如果大量的初級醫療服務(wù)時(shí)間縮短，專(zhuān)科醫療價(jià)格昂貴，患者就不得不向急診室尋求醫療救助，無(wú)數的被不健全的醫療體系所“遺棄”的患者必將充斥急診室。

    當然我們還有另一條路可走：如果在一個(gè)健全合理的體系下，初級醫療能夠更多的為絕大多數民眾提供醫療服務(wù)，在有進(jìn)一步轉診需求時(shí)，患者的信息能夠順利的傳遞至上級醫院或急診室，患者也就能夠收到更加體貼入微的照顧。

    看了這篇文章，再回過(guò)頭想想目前國內大醫院的急診室狀況、門(mén)診醫療狀況，感觸頗深。文中的評論句句切中要害──“小急診，大視野”。正如文中所說(shuō)，急診室不僅僅是醫院的一個(gè)部門(mén)，而是整個(gè)醫療制度的縮影。當下不少三甲醫院的急診室人滿(mǎn)為患，大夫超負荷工作，病人怨聲載道──這絕不是能用經(jīng)濟中“供求”關(guān)系失衡所解釋的，更多的它反映了一個(gè)尚不健全的醫療制度（社區首診制度、轉診制度、醫院留觀(guān)入院標準等）。

    不僅僅是急診，目前北京不少大醫院的門(mén)診的門(mén)檻也是每天被千百萬(wàn)人踏平，掛號隊伍猶如長(cháng)龍蜿蜒盤(pán)旋，號販子屢禁不止──這也很大程度上是當前醫療體系的不健全所致。

    目前北京針對三甲醫院的網(wǎng)上預約掛號服務(wù)正在更多的醫院中開(kāi)展起來(lái)，盡管它可能并不能徹底解決掛好難看病難的現狀，但確實(shí)是非常有益的一次嘗試。如何通過(guò)制度來(lái)規范醫療，減輕患者就醫成本和難度、緩解醫生工作壓力、有效分配醫療資源，我們國人仍有許多需要向他人學(xué)習和借鑒。