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    由于多數病例不可預測、具有異質(zhì)性，因此無(wú)論從診斷和治療方面而言，藥物性肝損傷（Drug-inducedliverinjury，DILI）都是肝病領(lǐng)域中一個(gè)具有挑戰性的疾病之一。目前已有上百種藥物、營(yíng)養補充劑和草藥被證實(shí)可導致肝損傷。DILI作為藥物安全性問(wèn)題的重要組成部分，已成為過(guò)去50年藥物撤市的最常見(jiàn)原因，因此，藥物的肝臟毒性正日益受到醫學(xué)界、社會(huì )公眾和藥監部門(mén)的廣泛關(guān)注和重視。
 

    全球性的DILINetwork在逐步形成

    建立于2003年全球最早的US-DILIN今年再獲美國**衛生研究院（NIH）資助。10年間，US-DILIN針對DILI開(kāi)展了大量的工作，如對DILI患者進(jìn)行注冊登記、保存血清/組織學(xué)樣本、開(kāi)展相應研究等。

    近年，來(lái)自US-DILIN注冊登記的數據顯示，中草藥和保健品導致肝損傷的比例在不斷增長(cháng)，這一信號提示我們應更關(guān)注此問(wèn)題，并開(kāi)展針對性研究。歐洲多個(gè)國家組成的DILINetwork已建立，并已經(jīng)與US-DILIN開(kāi)始了實(shí)質(zhì)性的合作。目前歐洲和美國DILINetwork已采集了針對不同藥物引起肝損傷患者的生物樣本超過(guò)1000份，相應的研究也已啟動(dòng)，并取得一定進(jìn)展。西班牙-拉丁美洲DILINetwork（SLATINDILI）也于2012年建立。

    我國的DILINetwork在2012年與US-DILIN簽訂了戰略合作框架協(xié)議，在本次大會(huì )上由美國藥物性肝損傷研究網(wǎng)絡(luò )（US-DILIN）主席，來(lái)自北卡羅來(lái)納大學(xué)的保羅·沃特金斯（PaulWatkins）教授作了專(zhuān)門(mén)的介紹。能成為全球DILINetwork的一部分，在國際規范的標準下共同開(kāi)展相應研究，對中國而言是很好的契機。

    縱觀(guān)國際，全球性的DILINetwork正在逐步形成，這對開(kāi)展DILI的研究，使我們更多了解其發(fā)病機制，找到預測其發(fā)生、進(jìn)展的生物標志物，最終有效防控DILI具有重要意義。

    DILI相關(guān)的生物標志物

    人群對同一種藥物的反應并不一致，因此，尋找可早期預測DILI發(fā)生、進(jìn)展的生物標志物，判斷不同人群對藥物是否耐受、適應和易感，具有重要意義。

    近年研究發(fā)現了一些與DILI相關(guān)的人類(lèi)白細胞抗原（HLA）等位基因（表），如使用氟氯西林的患者HLAB*5701位點(diǎn)發(fā)生突變，則其發(fā)生DILI的風(fēng)險可提高80倍。因此，這些研究進(jìn)展對早期識別相關(guān)藥物可能的高危人群提供了重要依據。

    然而，歐美共同合作開(kāi)展的783例涉及200種藥物的GWAS研究，在排除氟氯西林和阿莫西林/克拉維酸鉀（augmentin）的人群后，卻并未發(fā)現哪個(gè)基因位點(diǎn)與其他所有藥物引起的DILI相關(guān)，因此建議今后的GWAS研究應針對每一種藥物單獨開(kāi)展。

    盡管在DILI發(fā)生與基因的相關(guān)性方面取得一定進(jìn)展，但目前仍不清楚DILI發(fā)生中遺傳因素究竟占多大比重。除基因層面外，一些研究聚焦于探索與DILI發(fā)生機制相關(guān)的生物標志物，并取得突破，一批潛在的生物標志物被發(fā)現，如肝臟特異性較高的miR-122、反應炎癥的標志物HMGB1等。今年發(fā)表于《肝臟病學(xué)》（Hepatology）的一項研究顯示，與DILI發(fā)生機制相關(guān)的生物標志物miR-122和HMGB1對早期、敏感地檢測對乙酰胺基酚導致的急性肝損傷有一定價(jià)值。

    這些生物標志物是否對每種藥物都能很好地預測，以及是否能鑒別良性丙氨酸氨基轉移酶（ALT）升高和潛在具有嚴重肝損傷進(jìn)展風(fēng)險的人群，是我們需要關(guān)注的問(wèn)題。令人鼓舞的是，在針對其他藥物（如肝素和**）的相關(guān)研究中，miR-122和HMGB1也被發(fā)現具有潛在價(jià)值。所以，在DILI領(lǐng)域，一些新的潛在生物標志物正在被發(fā)現，但要真正用于臨床尚需更多高質(zhì)量研究的證實(shí)。

    近年強調了線(xiàn)粒體損傷和功能障礙在藥物直接毒性下導致DILI發(fā)生的重要作用。氧化應激、線(xiàn)粒體功能障礙等造成肝細胞的炎癥、損傷、凋亡和壞死過(guò)程中，有很多復雜的因子參與其中，上述生物標志物的發(fā)現僅是我們了解DILI發(fā)病機制的第一步。

    免疫損傷是DILI發(fā)生的另一重要途徑。目前認為，在DILI發(fā)生過(guò)程中適應性免疫攻擊可能是共同的最后事件，藥物可作為外來(lái)抗原，通過(guò)激活免疫系統后介導相應損傷，導致肝細胞壞死。因此，今后會(huì )有更多的研究聚焦于DILI的免疫損傷途徑，并試圖發(fā)現相應的生物標志物。

    DILI組織學(xué)特征及與臨床的關(guān)聯(lián)

    DILI臨床表型復雜，可表現為目前已知的所有肝損傷類(lèi)型，因此，傳統觀(guān)點(diǎn)認為，DILI的組織學(xué)特征對其診斷價(jià)值有限。

    最近，US-DILIN將249例疑似DILI患者的組織學(xué)切片在盲態(tài)下進(jìn)行系統評估，界定了18種DILI的組織學(xué)特點(diǎn)，同時(shí)，對收集的病例進(jìn)行臨床分型。研究分析了不同病理表現在不同臨床表型中出現的頻率，并探討了臨床表型、生化指標和組織學(xué)特征間的關(guān)聯(lián)。

    結果表明，肝細胞損傷性DILI的主要組織學(xué)特征包括嚴重的炎癥、細胞壞死和凋亡，肝小葉結構紊亂多見(jiàn)等；而膽汁淤積性DILI的主要組織學(xué)特征包括膽栓和膽道缺失。

    臨床結局相關(guān)性分析表明，與嚴重致死性DILI可能相關(guān)的病理學(xué)特征為嚴重的肝細胞壞死、纖維化、小泡性脂肪變和膽小管反應性增生；與輕微肝損傷可能相關(guān)的病理學(xué)特征為嗜酸性粒細胞浸潤和肉芽組織。

    這項研究為今后研究組織學(xué)改變與DILI的診斷及臨床結局的關(guān)聯(lián)奠定了基礎，具有重要意義。

    LiverTox網(wǎng)站的建立

    美國國家糖尿病、消化和腎病研究所（NIDDK）的肝病研究院與美國國家醫學(xué)圖書(shū)館（NLM）合作創(chuàng )立的LiverTox網(wǎng)站（www.livertox.nih.gov）于2012年10月1日正式發(fā)布，發(fā)布時(shí)網(wǎng)站提供了650種可引起DILI的藥物信息，對每種藥物誘發(fā)肝損傷的臨床特征進(jìn)行了全面總結，并附有詳細注釋的參考文獻。LiverTox未來(lái)會(huì )繼續增加新發(fā)生的DILI記錄。

    LiverTox是一個(gè)多層次信息互動(dòng)式網(wǎng)站，包括3部分：①DILI介紹和背景資料，包括DILI問(wèn)題的概述和詳細討論，如發(fā)生頻率、主要病因、流行病學(xué)、自然史和診治；②每種藥物肝毒性的單獨記錄，包括約650種不同藥物、營(yíng)養補充劑和草藥導致DILI的記錄，特定藥物通過(guò)化學(xué)名和商品名可檢索到；③案例提交和評估的互動(dòng)版塊，允許醫生提交病例報告或對網(wǎng)站提供建議和評論。

    LiverTox網(wǎng)站免費對醫生、研究人員和公眾開(kāi)放，可為專(zhuān)業(yè)和非專(zhuān)業(yè)人士提供大量信息，對提高公眾對DILI的認知，以及對專(zhuān)業(yè)人士應用此平臺開(kāi)展相應研究都具有重要意義，這是美國促進(jìn)DILI基礎和臨床研究長(cháng)期計劃的重要部分。

    盡管目前關(guān)于DILI的研究取得了一定進(jìn)展，但離真正轉化為通過(guò)生物標志物在特定人群中早期鑒別DILI易感者、適應者或耐受者，并采取有效防控手段，還有很長(cháng)的路要走，我們任重而道遠。

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