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    ▲ 情感癥狀：托吡酯、拉莫三嗪、雙丙戊酸鈉、氟**醇、阿立哌唑、奧氮平、喹硫平緩釋劑、Ω-3脂肪酸及阿米替林；▲ 沖動(dòng)控制問(wèn)題：托吡酯、拉莫三嗪、阿立哌唑及Ω-3脂肪酸；▲ 精神病性癥狀：阿立哌唑、奧氮平及喹硫平緩釋劑。

    邊緣型人格障礙（BPD）是一種破壞性很強的精神障礙。證據顯示，精神科住院部及門(mén)診患者中，有15-20%罹患該病，男女性發(fā)病率相仿。目前，尚無(wú)一種藥物被批準用于治療BPD,然而，有80%的BPD患者正在規律用藥，其中超過(guò)40%使用至少3種藥物。

    Dimitry Francois博士等回顧了藥物治療BPD療效的隨機對照研究（RCTs），而開(kāi)放實(shí)驗、個(gè)案報告、病例組及被2010年Cochrane綜述所排除的RCTs則未予納入。以下為內容要點(diǎn)：

    抗抑郁藥

    SSRIs

    ▲ 氟西汀：一項為期13周、納入22名BPD或BPD特質(zhì)患者的研究探討了氟西汀針對受試者憤怒情緒的療效（氟西汀n=13,安慰劑n=9），研究藥物以20mg/d起始，最高滴定至60mg/d.結果顯示，相比于安慰劑組，氟西汀組受試者的憤怒情緒顯著(zhù)減輕，但抑郁的改善則不顯著(zhù)。

    另一項為期12周的RCT中，研究者試圖在辯證行為療法（DBT）的基礎上聯(lián)用氟西汀以治療BPD,其中9人聯(lián)用40mg/d的氟西汀，11人聯(lián)用安慰劑。結果顯示，治療前后兩組的任何指標均無(wú)顯著(zhù)差異。

    ▲ 氟伏沙明：一項納入38名BPD女性患者的雙盲安慰劑對照研究中，受試者首先使用氟伏沙明（平均劑量150mg/d）治療6周，隨后進(jìn)行6周的盲法半交叉試驗期及12周的開(kāi)放標簽隨訪(fǎng)。結果顯示，氟伏沙明顯著(zhù)改善了患者的快速心境變換（SMD -0.646），但沖動(dòng)性及攻擊性無(wú)顯著(zhù)差異；▲ 舍曲林：一項針對BPD共病**依賴(lài)患者的研究中，研究者比較了舍曲林50-100mg/d與奧氮平5-10mg/d治療BPD的療效。為期12周的治療中，兩種藥物均可總體改善抑郁、焦慮、人際間高敏感性、攻擊性、強迫及軀體化癥狀，其中舍曲林在改善抑郁、人際間高敏感性及強迫癥狀方面具有優(yōu)勢，而奧氮平則在焦慮、攻擊性及偏執癥狀方面占優(yōu)。兩種藥物在改善軀體化癥狀方面無(wú)顯著(zhù)差異。奧氮平還可改善患者的自傷行為。

    三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCAs）

    ▲ 阿米替林：一項為期5周的雙盲RCT中，研究者探討了阿米替林及氟**醇治療90名住院BPD患者的療效。結果顯示，阿米替林可顯著(zhù)改善BPD患者的抑郁癥狀（SMD, 0.596），此時(shí)平均劑量為149mg/d.

    單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）

    ▲ 苯乙肼：一項為期5周的雙盲安慰劑對照研究中，研究者比較了苯乙肼（平均劑量60mg/d）、氟**醇及安慰劑治療108名BPD共病非典型抑郁的患者。結果顯示，苯乙肼在改善抑郁、邊緣特質(zhì)癥狀及焦慮方面具有優(yōu)勢。針對藥物與安慰劑的Pair-wise比較提示，苯乙肼可顯著(zhù)改善BPD患者的憤怒及敵意，但針對非典型抑郁癥狀無(wú)效。

    米安色林

    一項為期6個(gè)月的RCT納入了38名曾因**而入院治療的BPD患者。結果顯示，米安色林組與安慰劑組在各種轉歸指標方面無(wú)顯著(zhù)差異。

    抗抑郁藥：總結

    針對抗抑郁藥治療BPD的研究不多。目前看來(lái)，TCAs可有效改善BPD患者的抑郁癥狀，而SSRI、苯乙肼及米安色林的證據則欠充分。

    心境穩定劑

    ▲ 卡馬西平：一項納入了20名BPD住院患者的RCT中，卡馬西平未顯示出相比于安慰劑的獲益。

    ▲ 雙丙戊酸鈉：一項為期10周的平行雙盲安慰劑對照研究共納入了16名門(mén)診BPD患者，旨在比較雙丙戊酸鈉與安慰劑治療BPD的療效。僅有6人完成了研究，其中5人實(shí)現了應答，定義為終點(diǎn)時(shí)CGI-I得分為1或2分。

    另一項為期6個(gè)月、納入了30名女性患者的雙盲安慰劑對照研究中，丙戊酸鈉在減輕人際間敏感性（SMD, -1.046）及憤怒/敵意方面優(yōu)于安慰劑，總體攻擊性也有所改善。

    第三項研究中，15名BPD患者首先接受了“壓縮版”DBT,治療后SCL-90得分超過(guò)150分者被隨機分入安慰劑組或雙丙戊酸鈉緩釋劑組。結果顯示，兩組的各種轉歸指標并無(wú)顯著(zhù)差異。

    ▲ 拉莫三嗪：一項為期12周、納入了28名患者的雙盲安慰劑對照研究中，相比于安慰劑，拉莫三嗪組患者的情感不穩定性及沖動(dòng)性顯著(zhù)改善。另一項安慰劑對照研究中，經(jīng)過(guò)8周的治療，拉莫三嗪組的BPD受試者的憤怒癥狀（SMD, -1.696）得到了顯著(zhù)改善。

    ▲ 托吡酯：3項RCT探討了托吡酯針對BPD的療效，這些研究由同一組研究者完成。第一項研究中，研究者探討了托吡酯對29名女性BPD患者攻擊性的改善效應。經(jīng)過(guò)8周的治療，托吡酯組受試者STAXI四個(gè)亞量表（憤怒狀態(tài)、憤怒特質(zhì)、憤怒爆發(fā)及憤怒控制）得分的改善顯著(zhù)優(yōu)于安慰劑。第二項研究采用了類(lèi)似設計，但受試者換為42名BPD男性患者，最終也得到了相似的結果。

    第三項研究中，研究者試圖探討托吡酯能否改善BPD的精神病理學(xué)狀況、健康相關(guān)生活質(zhì)量及人際問(wèn)題。結果顯示，治療第8周及第10周時(shí)，托吡酯可有效減輕精神癥狀（SMD, -1.196）、焦慮（SMD, -1.406）、憤怒（SMD, -3.006）及人際關(guān)系困難（SMD, -0.916）。

    心境穩定劑：總結

    心境穩定劑治療BPD的RCT受制于較低的統計學(xué)效力。雙丙戊酸鈉可改善BPD患者的憤怒及人際敏感性，而托吡酯及拉莫三嗪對憤怒具有改善效應。卡馬西平未顯示出具有統計學(xué)意義的療效。

    抗精神病藥

    ▲ 洛沙平 vs. 氯丙嗪：一項為期6周、納入80名門(mén)診BPD患者的研究比較了洛沙平（平均劑量14.5mg）及氯丙嗪（平均劑量110mg/d）的療效，轉歸指標包括BPD嚴重度、情感不穩定性、BPRS所評定的精神病性癥狀及CGI評定的總體精神狀態(tài)等。研究者報告稱(chēng)，相比于基線(xiàn)，兩組患者均有顯著(zhù)改善，而在包括抑郁及憤怒/敵意等多個(gè)癥狀領(lǐng)域，洛沙平顯著(zhù)優(yōu)于氯丙嗪。

    ▲ 氟哌噻噸：相比于安慰劑，作為針劑注射時(shí)，氟哌噻噸可在4個(gè)月后顯著(zhù)減少人格障礙患者**嘗試的次數；對6個(gè)月時(shí)仍留在研究中的30名患者同樣如此，其中23人為BPD患者。

    ▲ 氨砜噻噸：該藥屬硫雜蒽類(lèi)抗精神病藥，與吩噻嗪類(lèi)藥理作用類(lèi)似。一項納入了50名門(mén)診BPD和/或分裂型人格障礙患者、為期12周的研究中，氨砜噻噸在最后一周的劑量為8.7mg/d.在改善精神病性癥狀方面，氨砜噻噸顯著(zhù)優(yōu)于安慰劑，而抑郁癥狀方面則無(wú)顯著(zhù)差異。

    ▲ 氟**醇：第一項為期5周的雙盲隨機對照研究中，研究者比較了氟**醇、阿米替林及安慰劑治療90名存在癥狀的BPD患者的療效，氟**醇的平均劑量為5mg/d.結果顯示，氟**醇在改善總體功能、抑郁、敵意、分裂型癥狀及沖動(dòng)行為方面顯著(zhù)優(yōu)于安慰劑。

    第二項研究中，研究者比較了氟**醇、奮乃靜及安慰劑治療108名BPD住院患者情感、認知及沖動(dòng)癥狀的療效。相比于奮乃靜，氟**醇呈現出減輕患者人際問(wèn)題的趨勢。

    ▲ 阿立哌唑：在僅有的一項RCT中，共有43名女性及9名男性BPD患者接受了阿立哌唑15mg/d治療，為期8周。結果顯示，阿立哌唑對抑郁（SMD, -1.256）、人際關(guān)系問(wèn)題（SMD, -0.77）、沖動(dòng)性（SMD, -1.846）、憤怒（SMD, 1.146）及偏執思維（SMD, -1.056）均有顯著(zhù)療效，而對焦慮具有中度療效（SMD, -0.736）。

    ▲ 齊拉西酮：一項納入了60名成人BPD患者、為期12周的單中心雙盲安慰劑對照研究中，齊拉西酮的平均劑量為84mg/d,轉歸指標包括CGI量表得分及其他與情感、行為、精神病等相關(guān)的自評報告；研究者同時(shí)探討了臨床安全性。結果顯示，齊拉西酮組與安慰劑組無(wú)具有統計學(xué)意義的顯著(zhù)差異。

    ▲ 喹硫平：近期的一項為期8周的RCT中，研究者比較了喹硫平緩釋劑150mg、喹硫平緩釋劑300mg及安慰劑針對95名成人BPD患者的療效。結果顯示，喹硫平緩釋劑150mg組受試者的人際關(guān)系、情感、憤怒及認知問(wèn)題得到了顯著(zhù)改善，主要轉歸指標改善效應值為-0.79;而在沖動(dòng)性、抑郁、一般精神病理學(xué)狀況方面，喹硫平并不顯著(zhù)優(yōu)于安慰劑。中等劑量喹硫平組與安慰劑之間同樣無(wú)顯著(zhù)差異（d = 20.41, P = .265）。

    （背景閱讀：【APA2014】喹硫平XR可有效治療邊緣型人格障礙）▲ 奧氮平：共有9項RCT探討了奧氮平針對BPD的療效，其中6項為安慰劑對照研究，其他3項的對照藥物分別為氟**醇、舍曲林及氟西汀/奧氟合劑，治療時(shí)間從12周至6個(gè)月不等，個(gè)別研究由奧氮平的制造商禮來(lái)公司所贊助。

    安慰劑對照研究中，奧氮平可顯著(zhù)改善情感不穩定性、憤怒、精神病性偏執癥狀及焦慮。其中，兩項研究顯示奧氮平可降低復發(fā)性**觀(guān)念的程度。與氟西汀及氟**醇比較時(shí)，奧氮平在任何疾病相關(guān)轉歸方面未顯示出顯著(zhù)優(yōu)勢。與舍曲林比較時(shí)，奧氮平在改善焦慮、攻擊性、偏執癥狀及自殘方面具有優(yōu)勢。另外，與單用奧氮平或氟西汀相比，奧氟合劑并無(wú)顯著(zhù)優(yōu)勢。

    抗精神病藥：總結

    抗精神病藥中，奧氮平的支持性證據最為充分：研究顯示，該藥可顯著(zhù)減輕BPD患者的憤怒、偏執、焦慮及人際間敏感性。另外，阿立哌唑同樣有助于改善沖動(dòng)性、憤怒、焦慮、精神病及人際間敏感性。經(jīng)典抗精神病藥方面，氟**醇可顯著(zhù)改善BPD患者的憤怒癥狀，氟哌噻噸則可改善其**行為，兩者均具有統計學(xué)意義。

    其他

    ▲ Ω-3脂肪酸：一項為期8周的雙盲安慰劑對照研究中，研究者比較了乙基二十碳五烯酸（E-EPA）1g/d與安慰劑治療30名女性BPD患者的療效。結果顯示，E-EPA可顯著(zhù)減輕患者的攻擊行為及抑郁癥狀（SMD, -0.346）；另一項為期12周的RCT顯示，在標準精神科治療基礎上聯(lián)用EPA（1.2 g/d）或二十二碳六烯酸（DHA,0.9g/d）可顯著(zhù)改善BPD患者的抑郁癥狀、**傾向及對日常應激的反應。

    一項納入了15名同時(shí)滿(mǎn)足精神病高危標準的青少年BPD患者的研究顯示，相比于安慰劑，1.2g/d的EPA可顯著(zhù)改善這些受試者的功能水平及減輕精神癥狀（SMD, -1.516）。另外一項為期12周的研究顯示，相比于單用丙戊酸，在其基礎上聯(lián)用EPA及DHA可顯著(zhù)減輕患者的特異性BPD癥狀，包括沖動(dòng)控制問(wèn)題（SMD, -1.6343）、憤怒爆發(fā)（SMD, -1.7843）及自殘行為。

    ▲ 納曲酮（**拮抗劑）：兩項小規模（共25名受試者）雙盲安慰劑對照研究比較了納曲酮50mg/d或200mg/d減輕BPD相關(guān)癥狀的療效。兩項研究均顯示，相比于安慰劑，納曲酮在改善癥狀強度及時(shí)長(cháng)方面均具有數值上的優(yōu)勢；然而，由于樣本量過(guò)小，研究結果無(wú)統計學(xué)意義。

    ▲ 可樂(lè )定（α2受體激動(dòng)劑）：一項隨機雙盲安慰劑對照交叉研究中，研究者試圖探討口服可樂(lè )定450mg/d是否有助于減輕BPD患者的高喚醒（hyperarousal）癥狀，受試者為18名存在顯著(zhù)高喚醒表現的BPD患者，共病或未共病PTSD.醫師評定的PTSD量表顯示，無(wú)論患者是否共病PTSD,相比于安慰劑，可樂(lè )定均可顯著(zhù)降低患者的高喚醒癥狀（18%,P = .003）。

    ▲ 催產(chǎn)素：一項納入了14名BPD患者及13名健康對照的小規模RCT中，在經(jīng)鼻給予40 IU催產(chǎn)素后，BPD患者在應激誘導的惡劣心境方面得到優(yōu)于安慰劑的改善。

    討論

    盡管具有較高的循證學(xué)效力，來(lái)自RCT的研究同樣須謹慎解讀，因為結果可能受到以下因素的限制：（1）較小的樣本量；（2）較短的研究時(shí)長(cháng)：通常為6-12周；（3）高脫落率；（4）轉歸指標不一致；（5）入組偏倚：患者多為女性，臨床特征、治療設置及評估工具存在異質(zhì)性；（6）結果缺少**：多數結果僅通過(guò)單一研究獲得。另外，存在**觀(guān)念或近期**未遂的患者常被排除在外，這也與BPD重癥或住院患者的特征不符。

    美國精神醫學(xué)學(xué)會(huì )（APA）實(shí)踐指南推薦SSRIs作為BPD一線(xiàn)治療藥物，而當前的文獻證據并不支持這一觀(guān)點(diǎn)；世界生物精神病學(xué)聯(lián)合會(huì )（WFSBP）人格障礙治療指南的結論是：目前尚無(wú)一種藥物具有任何等級的總體改善BPD精神病理學(xué)狀況的證據。NICE人格障礙治療及管理指南則建議，“不應專(zhuān)門(mén)針對BPD而用藥”.

    本項回顧的作者支持以癥狀為導向的藥物治療，該理念于1998年由Soloff首次提出。藥物研究應以癥狀為單位作為測量指標，而非BPD總體癥狀；最主要的三個(gè)靶點(diǎn)為：（1）情感；（2）沖動(dòng)性；（3）認知：

    ▲ 情感癥狀：托吡酯、拉莫三嗪、雙丙戊酸鈉、氟**醇、阿立哌唑、奧氮平、喹硫平緩釋劑、Ω-3脂肪酸及阿米替林可帶來(lái)受益；▲ 沖動(dòng)控制問(wèn)題：托吡酯、拉莫三嗪、阿立哌唑及Ω-3脂肪酸可能有效；▲ 精神病性癥狀：阿立哌唑、奧氮平及喹硫平緩釋劑。

    也有一些證據顯示，阿立哌唑、雙丙戊酸鈉及托吡酯或有助于改善BPD患者的人際關(guān)系問(wèn)題；Ω-3脂肪酸展現出降低BPD患者**傾向的潛力。

    結論

    BPD治療的主流仍是心理治療；藥物治療可作為在緊急情況下穩定癥狀及行為的手段。不同藥物針對BPD的效應存在重疊，應盡可能避免多藥聯(lián)合治療BPD.接下來(lái)，人們需要開(kāi)展規模更大、時(shí)間更長(cháng)的RCT,以檢驗BPD藥物治療的效能。

    文獻索引：Francois D, Roth S D, Klingman D. The Efficacy of Pharmacotherapy for Borderline Personality Disorder: A Review of the Available Randomized Controlled Trials[J]. Psychiatric Annals, 2015, 45（8）： 431-437.