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    慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是影響人們身體健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，已對全球公共健康造成嚴重危害。2010年，美國腎臟病數據系統（United States Renal Data System，USRDS）結果顯示：慢性腎臟病（CKD）的患病率達14%以上，終末期腎臟病（End-Stage Renal Disease，ESRD）的發(fā)病率是362/百萬(wàn)人口，患病率是1752/百萬(wàn)人口。我國來(lái)自北京、上海、廣州3個(gè)大城市的研究顯示成年人群慢性腎臟病（CKD）患病率為11.8%-13%，尿毒癥患者超過(guò)100萬(wàn)。

    心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是慢性腎臟病（CKD）患者最主要的死亡原因，隨著(zhù)慢性腎臟病（CKD）的進(jìn)展，CVD的發(fā)生率逐漸上升。2008年，美國ESRD患者中CVD的死亡率為64.1/1000人，是普通人群的倍。事實(shí)上，許多腎損害患者或進(jìn)展性的原發(fā)性腎臟病患者在進(jìn)展到ESRD之前已經(jīng)過(guò)早的死于CVD。

    冠狀動(dòng)脈疾病（Coronary artery disease，CAD）是心血管疾病中最重要的一組病變，在患者中發(fā)病率較高。相對于其他心血管危險因素，慢性腎臟病（CKD）患者CAD病情更重，更易出現冠狀動(dòng)脈鈣化，預后更差。無(wú)慢性腎臟病（CKD）的急性心梗（acute myocardial infarction，AMI）患者，一年生存率為64%；期的AMI患者，一年生存率為49%。無(wú)慢性腎臟病（CKD）的AMI患者，一年后的再住院率為55%；慢性腎臟病（CKD）3-5期的AMI患者，一年后的再住院率為70%。DOPPS分析顯示：美國透析患者49.8%合并CAD,透析患者因AMI死亡的占5.3%。慢性腎臟病（CKD）患者發(fā)生AMI的風(fēng)險是年齡、性別相匹配的一般人群的3倍，因此，腎功能不全被認為是缺血性心臟病患者發(fā)病和死亡的預測因子。

    大量的關(guān)于CAD的診斷和治療的臨床證據是基于無(wú)腎臟損害的患者。現有的治療策略是基于小的前瞻性研究或者是回顧性分析。因此，臨床證據的缺乏導致了腎衰患者發(fā)生AMI之后，較少接受二級預防、溶栓或PCI治療。慢性腎臟病（CKD）患者發(fā)生CAD之后的處理就顯得比較棘手。因為大多數治療或者預防的藥物通過(guò)腎臟代謝或排泄，任何修正CAD風(fēng)險因素的做法對慢性腎臟病（CKD）患者來(lái)說(shuō)仿佛都會(huì )起到不利的作用。而對于非藥物治療來(lái)說(shuō)，究竟哪種血管成形技術(shù)能最大限度的改善慢性腎臟病（CKD）患者的預后仍不十分清楚。

    一、慢性腎臟病（CKD）患者CAD的診斷：

    因為在慢性腎臟病（CKD）患者中，經(jīng)典的心肌梗死的特征---癥狀、心電圖的改變及酶的上升會(huì )使人產(chǎn)生誤解或者根本就不存在。慢性腎臟病（CKD）患者常會(huì )出現靜息心電圖異常；腎損害患者即使沒(méi)有心肌缺血，肌鈣蛋白和肌酸激酶也會(huì )升高；透析時(shí)多數患者曾發(fā)生非特異性疼痛等導致診斷困難。

    運動(dòng)耐力測驗（exercise tolerance testing,ETT）的特異性只有30%。多巴酚丁胺負荷超聲心動(dòng)圖（Echocardiography,DSE）敏感性為95%，特異性為86%,但需要注意的是由多巴酚丁胺應用引起的血壓升高可能會(huì )使患者中途放棄。心血管磁共振成像（cardiovascular magnetic resonance,CMR）能準確地評估心臟功能，為防止系統性纖維化的發(fā)生，在eGFR<30mL/min的患者中禁用。計算機斷層掃描冠狀動(dòng)脈造影（computed tomographic coronary angiography，CTCA）因為會(huì )引起對比劑腎病的危險以及鈣化斑引起的強信號降低了其特異性，因此限制了其在慢性腎臟病（CKD）患者中的應用。

    二、慢性腎臟病（CKD）患者CAD治療：

    腎臟替代治療患者發(fā)生AMI后，接受再灌注治療的小于50%，出院后的二級預防也較低，的患者服用阿司匹林，β受體阻斷劑應用只有22%，他汀類(lèi)22%。

    （一）、藥物治療：

    1、抗血小板治療：
    （1）、阿司匹林
    因為考慮到尿毒癥患者出血時(shí)間延長(cháng)及血小板功能受損。AMI后，透析患者阿司匹林的應用只有61%，GFR<35ml/min時(shí)為74%，而正常腎功能時(shí)86%。但有研究顯示，透析患者心梗后30天的死亡率阿司匹林治療的益處與正常腎功能組類(lèi)似。
    （2）、血小板糖蛋白IIb/IIIa（GP IIb/IIIa）抑制劑
    研究顯示：慢性腎臟病（CKD）患者PCI期間服用GP IIb/IIIa抑制劑，一年后心血管事件的發(fā)生和進(jìn)行血管重建操作的風(fēng)險和非慢性腎臟病（CKD）患者一樣減少，出血的風(fēng)險也類(lèi)似。

    2、降脂治療
    在慢性腎臟病（CKD）1-3期的患者中，他汀類(lèi)藥物減少全因死亡率和心血管事件，他汀類(lèi)治療是安全的。但是另一項關(guān)于透析的糖尿病患者的前瞻性研究卻顯示了不同的結果：阿伐他汀在主要終點(diǎn)事件的發(fā)生上并無(wú)優(yōu)勢，致死性中風(fēng)的發(fā)生率高于安慰劑；合并的心血管事件減少，但是腦血管事件和總死亡率上無(wú)差別。

    3、ACEI和ARB
    大量的實(shí)驗及臨床數據顯示：腎素一血管緊張素一醛固酮系統（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）阻斷能延緩腎功能損害的進(jìn)展，即使在嚴重的慢性腎臟病（CKD）患者中，主要的不良事件，包括高鉀血癥和急性腎衰也并沒(méi)有增多。腎保護不僅僅是因為降壓，還包括降蛋白尿的作用。在高血壓、2型糖尿病、心梗后、心衰及CAD患者中，ACEI能降低心血管死亡率。HOPE研究顯示：慢性腎臟病（CKD）患者中（Cr:124-–199μmol/L），雷米普利降低心血管事件的發(fā)生，與正常腎功能患者類(lèi)似。ARB能減少心衰及高血壓左心室肥厚患者的死亡率，但是，有研究顯示：在降低心血管事件發(fā)生率和死亡率上并沒(méi)有改善。

    4、β受體阻斷劑
    β受體阻斷劑具有降壓和抗缺血的作用，提高慢性腎臟病（CKD）患者心梗后的預后，提高左室收縮功能障礙和ESRD患者的左室射血分數，減少猝死的發(fā)生。

    （二）、慢性腎臟病（CKD）的介入及手術(shù)治療

    慢性腎臟病（CKD）患者的球囊擴張治療，因為廣泛的血管病變及冠脈內膜及中膜的鈣化，其并發(fā)癥及再狹窄的發(fā)生率高（分別為10%和80%）。冠脈支架植入術(shù)能提高早期成功率和長(cháng)期預后。慢性腎臟病（CKD）患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）的結果與一般人群具有可比性，與腎功能正常的接受PCI及支架植入的患者相比，透析患者具有相似的成功率、住院死亡率、支架血栓形成及1年的再狹窄率。

    慢性腎臟病（CKD）患者冠脈搭橋（coronary artery bypass graft,CABG）的有效性缺乏前瞻性的實(shí)驗數據，但是大的回顧性分析顯示：相對于PCI來(lái)說(shuō)，CABG的臨床效果更優(yōu)。加拿大研究顯示：校正年齡、的嚴重性及左心室功能，相對于藥物治療，CABG具有較好的生存率。與PCI相比，CABG的生存率較高，但是在透析患者中，死亡風(fēng)險在兩組之中并無(wú)顯著(zhù)不同。左心室功能、CAD的嚴重程度是預后的重要預測因素，也是血管成形術(shù)再建的決定因素。

    總之，慢性腎臟病（CKD）相對于一般人群CAD死亡的風(fēng)險更高，但是許多大的心血管臨床試驗排除了慢性腎臟病（CKD）患者，因此，有關(guān)慢性腎臟病（CKD）冠脈疾病的診斷與治療尚需要設計良好的大規模的前瞻性、隨機對照試驗。