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    精神科疾病中精神分裂癥是比較常見(jiàn)的一種疾病，約占我國住院精神病人的50%左右，慢性精神病院病人的60%左右。精神分裂癥是一組常見(jiàn)的病因尚未完全闡明的精神病，病程多遷延，其發(fā)病主要表現為思維、感知、情感、認知及意識行為等多方面的障礙和精神活動(dòng)與環(huán)境的不協(xié)調。其發(fā)生不僅影響病人生活工作，同時(shí)也給社會(huì )家庭帶來(lái)沉重負擔。20世紀50年代以來(lái)，隨著(zhù)抗精神病藥物的廣泛應用，臨床緩解率有明顯提高，但是精神分裂癥病人長(cháng)期結局并不理想，多數殘留有陰性癥狀，社會(huì )功能不同程度受損，因此，分析哪些因素影響精神分裂癥的預后，有助于實(shí)施干預，故本文就首發(fā)精神分裂癥預后影響因素作一簡(jiǎn)述。

    1 患者一般情況與預后

    患者的年齡、性別、出生胎次、職業(yè)、婚姻、性格特征、家庭背景均與預后有關(guān)。目前普遍的觀(guān)點(diǎn)是病人起病年齡越小，其預后越差。精神分裂癥的發(fā)育理論認為，個(gè)體病前的某些因素和特征，能幫助個(gè)休克服精神病態(tài)的影響。而病前職業(yè)功能水平的高低，通常是獲得技能高低及自身素質(zhì)基礎好壞的標志，與教育程度、智力水平及職業(yè)狀況等互為因果，有研究表明病前教育程度、智力水平、職業(yè)功能水平越高預后越好。而病人本身的某些性格特征也有助或者不利于疾病的恢復。

    2 家族史與預后

    有學(xué)者在2年的隨訪(fǎng)中得出結論，家族性精神分裂癥較散發(fā)性精神分裂癥的穩定性差，復發(fā)者多，可能與家族性精神分裂癥自知力恢復差，服藥依從性不好等因素有關(guān)。學(xué)者的研究結論也不盡相同，李成林將病人家族中有無(wú)一、二級親屬精神病的分為散發(fā)性和家族性精神分裂癥兩組，研究結果發(fā)現兩組在發(fā)病年齡、住院次數、復發(fā)次數、誘發(fā)因素、病前性格、臨床綜合征、療效及目前社會(huì )功能方面均無(wú)顯著(zhù)性差異。

    3 疾病特點(diǎn)與預后

    Crow1980年首先將精神分裂癥分為陽(yáng)性和陰性癥狀兩大類(lèi)，即以陽(yáng)性癥狀群為主的稱(chēng)為Ⅰ型，以陰性癥狀群為主的稱(chēng)為Ⅱ型。以陰性癥狀為主要表現的分裂癥預后不良已眾所周知。近年來(lái)，有關(guān)陰、陽(yáng)性癥狀的發(fā)生機制、對神經(jīng)阻滯劑的反應及其與預后的關(guān)系研究認為，以陰性癥狀為主要表現的精神分裂癥病人常存在腦結構的異常、多巴胺功能低下及對神經(jīng)阻滯劑反應不佳，預后不良。起病較急者癥狀常較突出，易被旁人注意，較早接受醫療干預，這亦可能是預后較好的原因之一。起病急，治療及時(shí)預后較好。而有攻擊行為的病人則可更可能妨礙他們獲得家庭社會(huì )支持而使其處于更為明顯的社會(huì )隔離狀態(tài)，不利于預后。

    4 病程特點(diǎn)與預后

    Johannessen等研究發(fā)現首發(fā)精神分裂癥患者的DUP（duration of untreated psychosis,未治療的精神病期）越短，預后越好。研究發(fā)現短的DUP和病前好的社會(huì )功能與好的治療反應有關(guān)，提示早期的抗精神病藥治療是非常重要的。Tirupati等研究了DUP與多年未治療的精神分裂癥病人治療結局的相關(guān)性，也得出了同樣的結論，即較長(cháng)的DUP與較差的預后有關(guān)。Harris等研究發(fā)現DUP超過(guò)3個(gè)月時(shí)，精神狀況、生活質(zhì)量、社會(huì )和職業(yè)功能顯著(zhù)差；DUP超過(guò)1年，顯示較差的結局。

    5 生物學(xué)因素影響

    較多研究提示，多巴胺和去甲腎上腺素（NA）等活動(dòng)增加，易導致精神分裂癥復發(fā)。在對于一些神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)、神經(jīng)內分泌和神經(jīng)形態(tài)學(xué)研究發(fā)現，它們還可能預測病人對抗精神病藥治療（neuroleptictreatment,NT）的反應，從而對于復發(fā)產(chǎn)生影響，即：①神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)：對血漿高香草酸（pHVA）的測定表明，對于NT有反應的病人與難治性病人相比，前者在治療前pHVA水平較高。②神經(jīng)內分泌：用藥后血清催乳素（PRL）濃度相對低者易復發(fā)。③神經(jīng)形態(tài)學(xué)：腦結構異常如腦室擴大、皮質(zhì)及皮質(zhì)下萎縮可能提示對于NT反應不佳，雖然兩者關(guān)系尚不確定，但難治性病人常有腦結構異常。④藥代動(dòng)力學(xué)：病人對NT的不同反應，可能是不同的藥代動(dòng)力學(xué)的反應。比如在氟**醇治療中，其無(wú)活性的代謝產(chǎn)物血漿濃度越高，療效越差。此外，有2年的隨訪(fǎng)研究發(fā)現：事件相關(guān)電位（ERPs）中NA的延遲很可能是在藥物維持治療下的緩解期預測精神分裂癥復發(fā)的神經(jīng)心理學(xué)指標，復發(fā)者較未復發(fā)者有明顯的NA峰值潛伏期的延遲。

    6 神經(jīng)心理缺損與預后

    諸多研究提示神經(jīng)心理缺損可預測精神分裂癥病人對治療的反應。Goldstein將81例首發(fā)精神分裂癥病人和分裂情感病人分為治療有反應組和治療無(wú)反應組，并比較兩組的神經(jīng)心理測查，結果顯示，治療有反應組顯示較高的言語(yǔ)智力評分和閱讀評分，而韋氏成人智力的某些方面、威斯康星卡片分類(lèi)測驗的持續反應數降低。治療有反應組較治療無(wú)反應組前額葉體積增大。提示神經(jīng)心理缺損與精神分裂癥病人治療的反應有關(guān)。

    7 藥物治療與預后

    從第一個(gè)抗精神病藥氯丙嗪誕生至今已過(guò)了半個(gè)世紀，目前臨床藥物治療包括經(jīng)典抗精神病藥和非經(jīng)典抗精神病藥。前者對控制陽(yáng)性癥狀有效，但對陰性癥狀則療效不佳，不良反應多見(jiàn)。后者對于陽(yáng)性、陰性癥狀均有效，且不良反應較小，故而藥物依從性?xún)?yōu)于前者，可能是服用后者復發(fā)率較低的原因之一。首次住院療效正是反應早期系統規則生物學(xué)治療的成果，以緩解癥狀，防止復發(fā)目的早期治療阻止疾病的進(jìn)展并改善長(cháng)期預后。臨床大量統計資料表明，大多數精神分裂癥的復發(fā)與自行停藥有關(guān)。堅持維持量服藥的病人復發(fā)率為40%.而未堅持維持量服藥者復發(fā)率高達80%.我國精神科專(zhuān)家一致認為，病人對治療的不依從或部分依從是導致精神分裂癥復發(fā)和再住院的最主要因素。

    8 季節變化影響

    精神分裂癥病人常有周期性行為紊亂，并且還有一定的季節性，如躁動(dòng)不安、攻擊或暴怒等等。有觀(guān)點(diǎn)認為，春季精神疾患多發(fā)的原因主要是因為春季冷空氣活動(dòng)頻繁，氣溫高、低，天氣晴、雨和氣壓高、低等變化無(wú)常，容易影響人的情緒，加上天氣轉暖，代謝進(jìn)入旺盛期，引起人體的一些內環(huán)境和內分泌活動(dòng)發(fā)生變化。

    9 物質(zhì)濫用與預后

    許多研究發(fā)現大約一半達到精神分裂癥診斷標準的病人同時(shí)也符合物質(zhì)濫用的診斷標準。多數研究認為精神分裂癥合并物質(zhì)濫用者的復發(fā)率遠遠高于未合并物質(zhì)濫用者。據報道，持續使用酒精或其他精神活性物質(zhì)對于精神分裂癥病人的結局是一個(gè)不利因素。最常見(jiàn)的物質(zhì)濫用為酒精濫用，患病率為17.4%和34.6%.從具體的成癮物質(zhì)方面考查，在現在和既往住院精神病人中為了達到心情愉快、放松和消除煩悶而使用酒精的為45%——60%.

    10 社會(huì )的偏見(jiàn)和歧視

    精神分裂癥病人大腦功能紊亂，精神活動(dòng)異常，特別在幻聽(tīng)、幻視、妄想等精神癥狀支配下，發(fā)生傷人、自傷、**、毀物行為，破壞家庭、社區、工作單位的和諧和正常秩序，給家人、鄰里、同事造成傷害，甚者影響社會(huì )治安。社會(huì )輿論對他們懷有恐懼、不理想、不寬容的心理。他們?yōu)楸Ｗo自己，對周?chē)嗣舾小⒍嘁桑嬗袛骋猓陋殹⑼丝s，脫離現實(shí)，人際關(guān)系緊張，而學(xué)習、工作、家庭遭受排擠或挫折，生活質(zhì)量下降。一方面他們必須面對精神癥狀本身帶來(lái)的各種痛苦，另一方面不得不忍受社會(huì )對他們的誤解而產(chǎn)生的種種偏見(jiàn)。當他們不能正確對待及處理生活中的事件及相關(guān)的社會(huì )矛盾時(shí)就會(huì )復發(fā)。病人及家屬對疾病恥辱感是阻止病人康復的一大障礙。這種歧視來(lái)源于社區人群和醫護人員，表現在對病人的態(tài)度，就業(yè)、升學(xué)、住房、婚姻等生活的方方面面。這種歧視嚴重妨礙了病人與社會(huì )接觸，給病人的心理造成極大的負面影響，有可能導致病人社會(huì )功能的退化、疾病復發(fā)甚至出現消極**行為。這種恥辱感的成因一方面可能來(lái)源于病人本人的心理認知，另一個(gè)重要的原因是社會(huì )公眾對疾病的一貫看法和態(tài)度。

    11 家庭、社會(huì )關(guān)愛(ài)與預后的關(guān)系

    社會(huì )心理學(xué)研究指出，家庭社會(huì )情感表達對于精神分裂癥的療效及預后起著(zhù)至關(guān)重要的作用。HaroahFM等提出，精神分裂癥病人普遍存在著(zhù)來(lái)自外部環(huán)境的易傷害性，其中來(lái)自于家庭成員的情緒氣氛和行為表現對病人的預后有著(zhù)重要的影響，家庭成員對病人的責難敵意及過(guò)度的情感介入往往是導致復發(fā)的重要原因。有研究表明，家庭的過(guò)度指責和過(guò)度包涵都會(huì )影響病人病情。國內李淑然的研究就強調了家庭照顧對精神病病人預后的重要性。

    家屬雖然長(cháng)期承擔著(zhù)對病人基本生活的照料任務(wù)，卻往往不知道如何照料病人，如何對待病人的異常言行和如何提供良好的家庭治療環(huán)境。同時(shí)，對病人家屬而言，照料精神分裂癥病人本身就是一種相當沉重的精神負擔，他們常常表現出焦慮、內疚、煩惱和沮喪等情緒反應，不能正確對待病人的異常行為。有的是過(guò)分地關(guān)注和保護病人，減少了病人與社會(huì )的接觸，使病人復發(fā)率大大增加。研究說(shuō)明，與配偶共同生活的病人，復發(fā)率較低，而離婚和獨身者復發(fā)率較高。被朋友、鄰居和家庭歧視，工作機會(huì )減少，會(huì )使病人病情加重。

    綜上所述，影響首發(fā)精神分裂癥預后因素較多，為了首發(fā)精神分裂癥病人有良好的結局，我們可以通過(guò)各種方式進(jìn)行適當的干預，從而促進(jìn)病情的恢復，社會(huì )功能的保持。首先，可以組織康復期病人學(xué)習與精神疾病相關(guān)的科普知識，了解抗精神病藥物的作用和治療過(guò)程中的藥物不良反應，減少因藥物不良反應而出現的緊張心理狀態(tài)，提高病人對精神疾病的認知能力。強化堅持服藥的重要性，不要認為精神癥狀消失病就好了，不用服藥或認為長(cháng)期服藥會(huì )使腦子變壞了，更不要存僥幸心理，從而加強病人服藥依從性。其次，可以對病人及家屬進(jìn)行心理干預，這樣能促進(jìn)患者和家屬規則就醫以對精神疾病有正確的認識，預防復發(fā)，增強服藥依從性和提高生活質(zhì)量，促進(jìn)病人康復。國內外許多對精神分裂癥病人家庭的研究表明，對患者家庭的心理教育，可減少來(lái)自社會(huì )生活中的不良應激和家庭情緒表達，降低復發(fā)率。第三，加強社區防止，要早期發(fā)現病人，早期治療，預防復發(fā)，必須在社會(huì )建立精神疾病的防止機構，在基層醫療保健組織普及精神疾病的防止知識。最后，開(kāi)展各種社區康復措施如家庭治療，生活技能訓練，精神衛生知識宣教，從而促進(jìn)首發(fā)精神分裂癥患者社會(huì )功能更好的恢復及保持，減少復發(fā)機率，延緩病情的進(jìn)程。