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    近年來(lái)，隨著(zhù)人們對冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病認識的深入及冠狀動(dòng)脈介入治療器械與技巧的成熟，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入已經(jīng)成為當代冠心病的主要治療手段。與經(jīng)股動(dòng)脈途徑相比，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑操作的穿刺部位血管并發(fā)癥明顯減少，這正是經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療（TRI）的巨大臨床優(yōu)勢。1989年，加拿大醫生Campeau報道了首例經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，發(fā)現與股動(dòng)脈途徑相比可以顯著(zhù)降低并發(fā)癥的發(fā)生率。入路的改變不僅提高了手術(shù)的安全性，而且患者術(shù)后可以立即下床活動(dòng)成為巨大的優(yōu)勢。1992和1993年荷蘭醫生Kiemeniji相繼報告了首例經(jīng)橈動(dòng)脈途徑開(kāi)展經(jīng)皮腔內冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）及支架置入術(shù)，引領(lǐng)介入心臟病學(xué)進(jìn)入了又一個(gè)發(fā)展階段。但是，由于橈動(dòng)脈存在血管細小、潛在較多的解剖變異等諸多解剖學(xué)特點(diǎn)或局限性，在完成經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療過(guò)程中，心血管介入醫生經(jīng)常遇到一些實(shí)際操作或決策方面的困惑，以下簡(jiǎn)要闡述當前TRI面臨的難點(diǎn)與解決策略。

    1 難點(diǎn)一：手術(shù)徑路動(dòng)脈的解剖局限性

    1.1與股動(dòng)脈一樣，橈動(dòng)脈也可存在迂曲或異常（包括橈動(dòng)脈環(huán)、動(dòng)脈迂曲和副橈動(dòng)脈等），數據顯示解剖異常約占TRI失敗病例的3/4。據報道，存在明顯橈動(dòng)脈環(huán)患者發(fā)生導絲或導管不能上送的比例高達20％。

    1.2解決策略
    穿刺點(diǎn)的位置選擇：原則上應選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強、血管走行較直的部位作為穿刺點(diǎn)，如果選位過(guò)于靠近橈骨莖突部或腕部，穿刺容易誤入分支血管，如存在橈動(dòng)脈環(huán)不易克服；而穿刺點(diǎn)位置如果過(guò)于靠近近心端，由于橈動(dòng)脈的走行較深可能會(huì )增加穿刺的難度。
    對于存在橈、肱動(dòng)脈狹窄的患者，術(shù)者可考慮使用0.014′涂層導絲通過(guò)病變，指引導管通過(guò)病變后再交換泥鰍導絲。對于有無(wú)名動(dòng)脈迂曲的患者，一般采用深吸氣或超滑導絲多可通過(guò)。迂曲血管將給導管通過(guò)和轉動(dòng)操作均造成一定困難，此時(shí)轉動(dòng)導管（RCA）時(shí)要緩慢；極端情況下，術(shù)者可以換用加硬超滑導絲，采用左前斜投照體位，通過(guò)導管和導絲的合理配合，多可將導管送入升主動(dòng)脈。

    2 難點(diǎn)二：危重復雜臨床病情限制

    2.1 主要是指急性ST段抬高型心肌梗死、高齡、女性、合并嚴重心功能異常、合并嚴重室性心律失常、多種冠心病危險因素并存。此類(lèi)患者常需要應用主動(dòng)脈內球囊反搏（IABP）或接受臨時(shí)起搏治療。

    2.2 解決策略
    對于需要應用臨時(shí)起搏和IABP的患者，可以通過(guò)以下策略縮短完成介入治療的時(shí)間：通過(guò)非股靜脈徑路置入臨時(shí)起搏器，如鎖骨下靜脈或頸內靜脈；或選擇經(jīng)股靜脈置入起搏器與經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療相結合的模式；也可考慮經(jīng)股、肱動(dòng)脈操作 IABP的同時(shí)，經(jīng)橈動(dòng)脈完成介入治療。

    3 難點(diǎn)三：指引導管支撐力不足

    3.1 影響導引導管支撐力的主要因素
    （1）由于受到橈動(dòng)脈直徑的限制，TRI時(shí)常選擇6F導引導管進(jìn)行操作，這樣相比于7F或8F導引導管，其能夠提供的支撐力相對有限。
    （2）導引導管與對側主動(dòng)脈壁的夾角。
    （3）TRI時(shí)由于受到導引導管-主動(dòng)脈壁成角與貼靠面積小的影響，TRI時(shí)導引導管提供的支撐力相對較差。這一問(wèn)題在處理左冠病變時(shí)尤為突出。

    3.2 解決策略
    （1）利用導引導管深插技術(shù)獲得主動(dòng)支撐力。
    （2）換用特殊的導引導管：如 XB、EBU、Ikari、5F in 6F等導引導管，能夠增強橈動(dòng)脈途徑導引導管的被動(dòng)支持力。
    （3）在處理慢性完全閉塞（CTO）病變導絲因支持力不足而無(wú)法通過(guò)閉塞病變時(shí)，可借助OTW球囊和微導管來(lái)增強導絲的支撐力。
    （4）當球囊或支架等器械沿導引導絲難以通過(guò)嚴重鈣化、狹窄病變時(shí)，可應用錨定球囊技術(shù)、“雙導絲滑軌Buddy Wire”技術(shù)傳輸器械等等，這些方法均有助于克服TRI導引導管支撐力不足的問(wèn)題。

    4 難點(diǎn)四： 經(jīng)橈動(dòng)脈入路血管極度迂曲

    4.1 入路血管極度迂曲
    不只見(jiàn)于經(jīng)股動(dòng)脈入路，也可見(jiàn)于經(jīng)橈動(dòng)脈入路，導致導管進(jìn)入困難、導管操作困難、導管不能進(jìn)入冠狀動(dòng)脈開(kāi)口、導管支撐力下降，甚至因過(guò)度扭控導管導致導管打結。

    4.2 解決策略
    不像經(jīng)橈動(dòng)脈入路，通過(guò)簡(jiǎn)單的長(cháng)鞘即可解決入路迂曲的問(wèn)題。經(jīng)橈動(dòng)脈入路迂曲的解決策略包括讓病人深吸氣外，還可以通過(guò)在指引導管中置入兩根造影導絲，加強支撐，使指引導管變直，克服入路血管極度迂曲問(wèn)題。

    5 難點(diǎn)五：復雜冠狀動(dòng)脈病變的局限性

    5.1 高危、復雜冠狀動(dòng)脈病變
    通常是指冠狀動(dòng)脈左主干或類(lèi)左主干病變、分叉部病變等。在介入治療此類(lèi)病變的過(guò)程中，指引導管內腔還必須足夠大以便能夠容納多種相關(guān)器械通過(guò)。

    5.2 解決策略
    術(shù)者需合理地選擇和應用操作技術(shù)應對復雜的冠狀動(dòng)脈病變，如處理分叉病變時(shí)應選擇DDK技術(shù)或合理使用Culotte技術(shù)，從而使復雜冠狀動(dòng)脈病變的操作簡(jiǎn)單化，而且上述操作均可依靠6F指引導管系統完成，術(shù)者在干預橋血管病變操作時(shí)，乳內動(dòng)脈可以通過(guò)同側橈動(dòng)脈徑路完成，而靜脈橋可以選擇JL或AL指引導管完成。

    6 難點(diǎn)六：器械對大腔指引導管的要求

    6.1 經(jīng)橈動(dòng)脈介入大多使用6F指引導管，部分器械需要更大的指引導管，如使用直徑1.75mm以上的旋磨導管時(shí)，需7F指引導管，用2.0mm以上直徑旋磨導管時(shí)，需 8F指引導管。

    6.2 解決策略：超過(guò)30％的男性的橈動(dòng)脈可以使用7F指引導管，穿刺前如感覺(jué)橈動(dòng)脈較粗大，或超聲量橈動(dòng)脈直徑足夠大，可采用經(jīng)橈7F鞘管置入。

    7 難點(diǎn)七：導管打結

    7.1 經(jīng)橈脈介入時(shí)導管打結是少見(jiàn)并發(fā)癥，常常由于血管迂曲及/或導管過(guò)度扭動(dòng)相關(guān)。經(jīng)橈動(dòng)脈介入時(shí)導管打結的松解比經(jīng)股動(dòng)脈難。

    7.2 經(jīng)橈動(dòng)脈介入時(shí)避免導管打結是技術(shù)關(guān)鍵，當在體外旋轉導管時(shí)沒(méi)有看到頭段導管同步旋轉，一旦發(fā)生導管打結應把導管保留在升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓，以便有足夠的空間松解結。如將導管拉到鎖骨下動(dòng)脈，松結的機會(huì )較小。松結的操作主要為與打結前的旋轉方向相反的旋轉操作，直至松結為止。如已形成死結不能松開(kāi)，可以嘗試經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，用異物抓捕器將導管抓住，將體外部分切斷，將導管拉至股動(dòng)脈，切開(kāi)取出。

    8 難點(diǎn)八：局部及全身并發(fā)癥

    8.1 橈動(dòng)脈閉塞（RAO）
    （1）對于擬再次行TRI的患者，RAO會(huì )影響到患者下次治療的入路選擇。糖尿病患者和既往曾行TRI的患者是RAO的高危人群，TRI術(shù)中抗凝治療的強度、動(dòng)脈鞘管的直徑以及術(shù)后壓迫止血的時(shí)間都是影響RAO發(fā)生的重要因素。
    （2）解決策略：壓迫內皮完好的尺動(dòng)脈使橈動(dòng)脈血流增加，從血管內沖擊、擴張瀕臨閉塞的橈動(dòng)脈。具體方法：術(shù)后拔除鞘管，以敷料加壓包扎穿刺處；僅做冠狀動(dòng)脈造影者包扎后1h適當減壓，2h解除加壓包扎，蓋以敷料；支架治療者包扎后2h適當減壓；4h解除加壓包扎，蓋以敷料；有橈動(dòng)脈閉塞先兆者，解除包扎后1h左右開(kāi)始壓迫尺動(dòng)脈。要點(diǎn)：定位準確-確實(shí)壓準尺動(dòng)脈并阻斷其血流，壓迫后使減弱的橈動(dòng)脈搏動(dòng)明顯增強才有效；持續壓迫-直到放開(kāi)尺動(dòng)脈后穿刺處近端橈動(dòng)脈的搏動(dòng)強度基本恢復或強于尺動(dòng)脈。

    8.2 前臂血腫
    前臂血腫出現的常見(jiàn)原因是送導絲時(shí)誤入橈動(dòng)脈的小分支血管引發(fā)穿孔而導致的出血性并發(fā)癥，所以大多數前臂血腫的病灶并非位于穿刺點(diǎn)處，而在穿刺點(diǎn)的近心端。前臂血腫的發(fā)生率約為1％，易發(fā)于橈動(dòng)脈迂曲的患者；在使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療患者中前臂血腫的發(fā)生率相對較高，另外術(shù)者的操作不當也是引發(fā)前臂血腫的重要因素，特別是在存在阻力的情況下強行送入導絲非常容易導致前臂血腫。發(fā)生血腫者可用彈力繃帶低壓短時(shí)間包扎上臂，常可以迅速使血腫進(jìn)展，期間要注意靜脈回流受阻的問(wèn)題。

    8.3 前臂骨筋膜腔室綜合征
    前臂骨筋膜腔室綜合征是TRI治療最為嚴重的血管并發(fā)癥，是指由于橈動(dòng)脈出血使前臂骨筋膜腔室內壓力增高壓迫橈動(dòng)脈，導致前臂肌肉與正中神經(jīng)發(fā)生進(jìn)行性缺血、壞死而出現的臨床綜合征。患者一旦出現骨筋膜腔室綜合征的表現，應立即調整抗栓治療方案，抬高患肢，使用高滲硫酸鎂液持續冷敷，以減少滲出，同時(shí)注意監測筋膜腔室壓力，當筋膜腔室壓力大于30mmHg（1mmHg=0.133kPa）時(shí)可考慮采用筋膜間室切開(kāi)減張術(shù)，避免造成不可逆的損傷。

    8.4 血管迷走反射
    （1）在經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入診治過(guò)程中血管迷走反射是極少見(jiàn)的并發(fā)癥，但血管迷走反射導致的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，可使冠脈灌注壓明顯下降。
    （2）解決策略：做好心理疏通，防止情緒緊張，以及預防血容量不足可減少血管迷走反射的發(fā)生。一旦出現，應立即去枕平臥，頭偏向一側，防止嘔吐物引起患者窒息；阿托品 1mg靜脈注射，同時(shí)給予靜脈快速補液，如血壓上升不佳，重復使用阿托品，加用多巴胺等血管活性藥物，并根據血壓調整藥物劑量。（廣東省人民醫院 作 者：陳紀言 　董豪堅）