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    醫學(xué)臨床各個(gè)學(xué)科都會(huì )面臨患者的各種軀體癥狀。按照常規的臨床思維模式，癥狀總是有相應的病理基礎，因此軀體癥狀就成了提示各種軀體病理改變的線(xiàn)索，同時(shí)也成為啟動(dòng)診斷及治療流程的基本依據。為了更好地執行上述的診斷及治療過(guò)程，醫學(xué)臨床上將軀體癥狀按系統進(jìn)行分類(lèi)，如消化系統癥狀、呼吸系統癥狀、心血管系統癥狀、泌尿系統癥狀、神經(jīng)系統癥狀等。這樣就便于臨床醫師循著(zhù)癥狀的線(xiàn)索進(jìn)行分診、對相應系統進(jìn)行查體及實(shí)驗室檢查并規劃治療方案。

    這種傳統的思維方式存在幾個(gè)問(wèn)題：（1）出現在某個(gè)系統的癥狀不一定就提示那個(gè)系統的問(wèn)題，因此當循著(zhù)癥狀在相應的系統發(fā)現不了問(wèn)題的時(shí)候，診療活動(dòng)就無(wú)法進(jìn)行下去，而將患者轉診到其他學(xué)科則意味著(zhù)診療活動(dòng)重新開(kāi)始，從而浪費診斷資源及時(shí)間。（2）有的癥狀的歸類(lèi)存在重疊，因此很難將其定位在某一個(gè)系統，如可以將嘔吐歸為消化系統癥狀，也可歸為神經(jīng)系統癥狀，當按一個(gè)系統疾病治療無(wú)效時(shí)，只能改變治療方向，這就意味著(zhù)對某患者的治療重新開(kāi)始，從而浪費治療資源及治療時(shí)間。（3）一個(gè)原因必然導致一個(gè)結果，這種一元化思維模式可以使臨床思維絕對化、固定化和“標準化”,但事實(shí)上一個(gè)原因不止導致一種結果，反之一個(gè)結果可以由多個(gè)原因引起，缺乏多元化的思維模式以及從多個(gè)角度去考慮一個(gè)問(wèn)題的習慣必然會(huì )導致臨床及科研思路的僵化，從而影響到對疾病的認識和治療。如某患者下腹痛痛，月經(jīng)失調，檢查發(fā)現了子宮肌瘤，立刻行肌瘤切除手術(shù)，但事與愿違，術(shù)后患者疼痛加劇，甚至無(wú)法起床，幾乎釀成醫療**，經(jīng)抗焦慮治療2-4周后，患者疼痛消失，順利出院并恢復工作。該案例說(shuō)明，雖然癥狀出現在下腹部，但問(wèn)題出在患者的精神方面，至少說(shuō)明多方面原因共同導致患者的疼痛，而僅按一個(gè)系統的問(wèn)題進(jìn)行治療必然得不到預期的結果。

    臨床上任何分類(lèi)、診斷的目的都是為了更有針對性的治療，同時(shí)也是為了給臨床診療提供正確的思路，而以上幾點(diǎn)說(shuō)明按系統來(lái)認識軀體癥狀的傳統方式存在缺陷和誤區。軀體癥狀是與組織損傷和潛在損傷相關(guān)的不愉快的主觀(guān)感覺(jué)，這是目前臨床上對軀體癥狀較為公認的定義，從該定義理解，軀體癥狀實(shí)質(zhì)上是一種“感受”,而這種“感受”的產(chǎn)生既與“損傷”或“潛在損傷”有關(guān)，又與個(gè)體的體驗有關(guān)。換一句話(huà)說(shuō)，根據該定義的提示，任何軀體癥狀的產(chǎn)生都不是純生物源性的，而總是與其認知、情感、個(gè)性等心理元素相關(guān)。

    基于這種思路，本人認為從心身醫學(xué)的觀(guān)點(diǎn)綜合評價(jià)，軀體癥狀大致可以分為：

    （1）生物性軀體癥狀：即主要由物理、化學(xué)、生物因素所產(chǎn)生的局部損傷直接導致的神經(jīng)末梢**或由于局部組織損傷后的生化反應所導致的對神經(jīng)末梢的次級**。

    （2）情感性軀體癥狀：在這種情況下，軀體癥狀本身就是負性情感的表現。根據“述情”理論，軀體癥狀是器官對外界環(huán)境的述求。一般情況下，這種“述求”一般見(jiàn)于負性情感，常見(jiàn)的負性情感主要是抑郁和焦慮，因此又可將情感癥狀分為抑制性情感癥狀和激惹性情感癥狀。顧名思義，前者主要指的是軀體功能受到抑制的各種表現，如厭食、飽脹感、頭昏、不清醒感等，最典型的抑制性軀體癥狀是功能性消化不良所表現出的癥狀；后者則是指局部激惹所表現的功能失調，如疼痛、腸激惹綜合征所表現出的癥狀。

    （3）認知性軀體癥狀：此處的認知有兩個(gè)含義，一是指個(gè)體對軀體感知的解讀。軀體的各種感受總是存在的，只有當個(gè)體在認知層面將某種感受作負性解讀時(shí)，這種感受才能成為軀體癥狀。如當某個(gè)體疲勞后接受保健**的時(shí)候，很多人會(huì )要求下手重一點(diǎn)，從而獲得舒服及放松的感覺(jué)，在這種情況下，疼痛是被需求的，在認知層面此時(shí)的疼痛是被作正性解讀的；而當疼痛被作為負性信息解讀的時(shí)候就成了某種損傷的預警信號，也就成為軀體癥狀。精神病學(xué)對幻覺(jué)所下的定義是在沒(méi)有客觀(guān)**作用于感覺(jué)器官的情況下在相應的感覺(jué)器官所出現的知覺(jué)體驗，對照幻覺(jué)的定義可以發(fā)現，有的軀體癥狀符合幻覺(jué)的定義，這就是認知性軀體癥狀的第二層含義。如雙側具有知覺(jué)性質(zhì)的耳鳴可以作為幻覺(jué)理解并作為幻覺(jué)治療。認知性軀體癥狀的特征為癥狀的性質(zhì)及部位相對固定，癥狀清晰、生動(dòng)。

    （4）想象性軀體癥狀：此處所指的想象，就是患者的暗示或自我暗示所產(chǎn)生的癥狀，該類(lèi)癥狀的特點(diǎn)應該是癥狀多變性及癥狀的“超常性”,如某患者感到有兩根火柴棍成十字架支撐在自己的咽喉部，使自己不能自如地進(jìn)行吞咽，非常痛苦。

    以上對軀體癥狀分類(lèi)的意義在于：（1）有利于拓展臨床思路，并有利于在對軀體癥狀的理解中更好地貫徹心身統一的觀(guān)點(diǎn)；（2）有利于從軀體癥狀的認識中尋求診斷軀體疾病及精神疾病的方向；（3）有利于確定對軀體癥狀的治療方向，如對抑制性癥狀的抗抑郁治療、對激惹性癥狀的抗焦慮治療、對認知性癥狀改善認知的藥物和心理治療、對生物性軀體癥狀的局部及全身病變的治療等。值得注意的是，即使是從以上角度理解軀體癥狀，也應因人而異和貫徹多元化的思維模式。如同樣的疼痛可能是激惹性軀體癥狀，可能是認知性軀體癥狀，也可能是想象性軀體癥狀，所以在對具體患者的軀體癥狀性質(zhì)的判斷中應注意患者癥狀的組合、病史、生活經(jīng)歷、人格特征、情緒等因素。即使是對局部損傷或潛在損傷所導致的生物性軀體癥狀的治療也同樣應注意上述非生物學(xué)因素。因為即使是在生物學(xué)病變存在的情況下，決定軀體癥狀存在的因素也絕非僅僅是生物學(xué)因素。如同樣的損傷，有的患者疼痛僅持續幾天，而有的患者則可存在數年。總之，心身統一的觀(guān)點(diǎn)以及多元化的臨床思維模式是認識軀體癥狀和治療軀體癥狀的重要前提。

    以上是本人不成熟的初步想法，還需要得到更廣泛的證據，特別是心理學(xué)研究證據支持，希望得到不同的看法與更多的討論。

    （孫學(xué)禮。 抑郁癥臨床常見(jiàn)軀體癥狀的啟示[J]. 中華精神科雜志， 2013, 46（6）： 371-372.）