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    作者：中山大學(xué)腫瘤醫院    陳功

    結直腸癌是中國居民最常見(jiàn)的消化道癌癥之一，據2012年《中國腫瘤登記年報》數據顯示，結直腸癌發(fā)病率位列所有惡性腫瘤的第三位，而死亡率則為第五位。這些數據表明大腸癌對中國居民的健康構成了很大的威脅。對于結腸癌而言，治療失敗的主要原因是遠處轉移，而直腸癌則有所不同，除了遠處轉移，局部復發(fā)更是治療失敗的主要模式，而且，由于對患者的生活質(zhì)量影響較大，因此，對局部復發(fā)的預防和治療，臨床意義尤其重要，也是臨床治療面臨的一大難題。

    直腸癌術(shù)后局部復發(fā)的影響因素

    影響直腸癌術(shù)后局部復發(fā)的原因是多方面的，危險因素可分為三大類(lèi)：病理相關(guān)的、解剖相關(guān)的和手術(shù)相關(guān)的。病理相關(guān)因素主要包括T/N分期、腫瘤分化差、脈管浸潤、診斷時(shí)伴有腸梗阻或腫瘤穿孔；解剖因素包括初始手術(shù)時(shí)CRM（環(huán)周切緣）陽(yáng)性、遠切緣太短或陽(yáng)性；手術(shù)相關(guān)因素包括手術(shù)方式、外科技術(shù)和手術(shù)量。有研究認為APR術(shù)后的復發(fā)率較AR為高，但這主要與腫瘤位置有關(guān)，腫瘤位置越低，局部復發(fā)率越高；行AR時(shí)遠切緣的長(cháng)度與局部復發(fā)也有關(guān)聯(lián)，主要是吻合口復發(fā)，接受術(shù)前新輔助放化療的患者，25px的遠切緣是可以接受的。局部切除也會(huì )增加復發(fā)風(fēng)險；另一個(gè)公認的影響因素就是外科醫生的技術(shù)、經(jīng)驗和手術(shù)量，有研究顯示當每年直腸癌手術(shù)量超過(guò)10——12例的外科醫生，其患者的術(shù)后局部復發(fā)率低于那些手術(shù)量小的醫生，術(shù)后吻合口漏也有報道會(huì )增加局部復發(fā)風(fēng)險。

    這些影響因素里，核心就是MRF（直腸系膜筋膜）狀態(tài)和手術(shù)切緣。腫瘤病理和解剖因素容易導致MRF受侵，從而導致陽(yáng)性CRM或遠切緣，而不當的外科技術(shù)、不適當的手術(shù)適應癥/時(shí)機，可以直接導致陽(yáng)性切緣，從而增加局部復發(fā)風(fēng)險。這些可以通過(guò)規范化治療來(lái)避免和減少。 TME手術(shù)推廣和術(shù)前CRT（放化療）應用后大幅度降低直腸癌局部復發(fā)。

    直腸癌局部復發(fā)的分類(lèi)

    MayoClinic分類(lèi)法  主要分類(lèi)方法依據于兩個(gè)因素：疼痛和腫瘤的固定程度。按癥狀分為：S0=無(wú)癥狀；S1=有癥狀但無(wú)疼痛；S2=有疼痛等癥狀；按腫瘤與前面、骶前、盆腔左側壁和右側壁的固有解剖結構粘連固定程度分為：F0=不與任何部位粘連固定；F1=與一個(gè)方向的結構粘連固定；F2=與兩個(gè)方向的結構粘連固定；F3=與≥3個(gè)方向的結構粘連固定。

    MSKCC分類(lèi)法  主要依據復發(fā)病灶在盆腔內的位置和受累的結構，共分以下四類(lèi)：中線(xiàn)型、前方型、后方型和側方型。而一旦盆腔側壁受累，那么復發(fā)病灶獲得R0切除的幾率將顯著(zhù)降低。

    Leeds分類(lèi)法  根據復發(fā)病灶在盆腔內的累及范圍分為：中央型，側壁型，骶側型和混合型。是目前全球業(yè)界在臨床上采用最廣泛的分類(lèi)方法。

    表-1 直腸癌術(shù)后局部復發(fā)的Leeds分類(lèi)法

    直腸癌術(shù)后局部復發(fā)的診斷

    對診斷有幫助的癥狀和體征

    癥狀  盆腔或會(huì )**疼痛、感覺(jué)異常、不適等是最常見(jiàn)的癥狀。這類(lèi)癥狀的出現，主要是由于病灶在盆腔狹小的空間內對周?chē)M織結構、神經(jīng)等造成的占位壓迫效應所致，隨著(zhù)疾病進(jìn)展，會(huì )漸趨明顯，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。其他癥狀包括血便、便頻等類(lèi)似于原發(fā)性直腸癌的癥狀，這類(lèi)癥狀主要見(jiàn)于A(yíng)R術(shù)后的吻合口復發(fā)患者；部分患者會(huì )出現下肢水腫。

    體征  會(huì )陰或盆腔腫塊是最常見(jiàn)的體征。接受APR手術(shù)后，部分患者能在會(huì )陰觸及腫物，多伴有觸痛，這是與術(shù)后的疤痕組織最大的鑒別點(diǎn)；女性患者可以通過(guò)**檢查觸及到會(huì )陰、盆腔內的復發(fā)病灶；接受AR手術(shù)的患者，可以施行**指診來(lái)探及盆腔內位置較低的復發(fā)病灶，如果是吻合口腫瘤復發(fā)，當然**指診也是能探及腫物的。

    血清癌胚抗原（CEA）水平

    血CEA水平是診斷直腸癌術(shù)后局部復發(fā)/遠處轉移最有價(jià)值的腫瘤標志物，而且，CEA進(jìn)行性升高往往早于任何癥狀出現以前，是第一個(gè)信號。任何出現術(shù)后CEA持續升高的患者，均應排查腫瘤復發(fā)和轉移。

    對診斷有幫助的檢查手段

    CT和MRI檢查  是目前最有價(jià)值的檢查手段。其優(yōu)點(diǎn)一則可以發(fā)現局部占位；二則，可以幫助判斷腫物與鄰近結構、器官的毗鄰關(guān)系，判斷再次手術(shù)切除的可能性；第三，可以排除是否伴有遠處轉移。

    直腸腔內超聲（ERUS）  價(jià)值主要局限于局部切除術(shù)后的直腸壁內復發(fā)或AR術(shù)后的吻合口復發(fā)，對其他的局部復發(fā)，診斷價(jià)值甚微。

    PET/CT主要價(jià)值在兩方面：①幫助判斷局部病灶是否屬惡性；②是發(fā)現其他影像學(xué)檢查未能發(fā)現的遠處微小轉移。由于價(jià)格昂貴，PET/CT很難作為常規檢查，因此，臨床主要應用在兩方面，一是其他檢查難以確診，無(wú)法取得組織學(xué)診斷時(shí)；二是當需要行創(chuàng )傷性較大的手術(shù)來(lái)根除局部復發(fā)腫瘤時(shí)，行PET/CT來(lái)排除潛在轉移從而避免過(guò)度手術(shù)。

    獲取組織學(xué)診斷的方法

    內窺鏡活檢  對于吻合口復發(fā)或直腸癌局部切除術(shù)后的腔內復發(fā)，此為病理活檢的標準方法，只是該類(lèi)患者僅占局部復發(fā)患者的很少比例。

    穿刺活檢  對于絕大多數局部復發(fā)的患者，由于腫塊位于下腹、盆腔深部，腸腔以外，穿刺活檢是唯一手段，如有可能，應該盡可能使用套管針穿刺活檢以保證能取到足夠的組織用于病理分析。

    手術(shù)探查活檢  如果臨床無(wú)法排除復發(fā)，其他方法又無(wú)法取得組織學(xué)診斷，需病理確診時(shí)，可考慮手術(shù)探查活檢。對于腫瘤明顯無(wú)法切除，或患者無(wú)法耐受手術(shù)、放化療等強烈治療時(shí)，應該盡量避免此類(lèi)活檢術(shù)，此時(shí)，可以根據病史、癥狀及影像學(xué)做出臨床診斷。

    診斷原則：中山大學(xué)腫瘤醫院的經(jīng)驗

    1.臨床診斷 影像學(xué)發(fā)現肯定的占位征象，結合上述的直腸癌病史、癥狀/體征和CEA,可以做出局部復發(fā)的臨床診斷。

    2.需要病理確診的情形：有MDT討論做出決策

    a） 臨床診斷不典型，但不能排除復發(fā)者；

    b） 組織學(xué)診斷容易獲得，而且不會(huì )對患者造成過(guò)大損傷。

    c） 吻合口復發(fā)、局切后復發(fā)，估計再次手術(shù)需要行造口術(shù)者；d） 再次手術(shù)需行器官毀損性手術(shù)者；

    e） 放化療部門(mén)要求者。

    3.觀(guān)察性診斷 影像學(xué)可疑復發(fā)征象，但其他臨床診斷依據不充分、組織學(xué)穿刺診斷陰性或不可獲得、暫無(wú)治療適應癥者，可采取對疑似復發(fā)病灶進(jìn)行觀(guān)察和密切隨訪(fǎng)。

    4.如果患者無(wú)法接受針對復發(fā)腫瘤的進(jìn)一步治療，則應盡可能避免施行過(guò)多的診斷性檢查。

    直腸癌術(shù)后復發(fā)的多學(xué)科綜合治療

    治療前評估

    ①患者接受治療的潛在可能性；②既往腫瘤治療的詳細信息；③腫瘤范圍的評估及分類(lèi)；④復發(fā)腫瘤/轉移瘤可切除性的判斷。

    治療的總體原則

    ①對根治性治療，目標是治愈，因此手術(shù)是核心，但應該結合局部放射治療和全身化療來(lái)提高療效，并注重治療帶來(lái)的毒性和對生活質(zhì)量的影響；②對姑息性治療，核心是緩解癥狀、保證生活質(zhì)量，在此基礎上盡量延長(cháng)生存，主要方法應為局部放療，全身化療，手術(shù)僅應視為減狀性。

    目前在中山大學(xué)腫瘤醫院，所有患者的治療前評估，都由MDT來(lái)完成，尤其是關(guān)于可切除性的判斷；所有患者接受MDT綜合討論，然后給出具體的治療建議。圖-1為直腸癌術(shù)后局部復發(fā)的常規診療流程。
 

    根治性治療

    手術(shù)切除

    根治性切除術(shù)  一般指將復發(fā)腫瘤完整切除而無(wú)需切除周?chē)K器；擴大根治術(shù)  指連同周?chē)芾燮鞴僖徊⑶谐拍苓_到R0的根治性手術(shù)。由于直腸癌術(shù)后局部復發(fā)基本位于盆腔內，這類(lèi)手術(shù)又被稱(chēng)為“盆腔廓清術(shù)”.

    ①中央型復發(fā)的手術(shù)方式：該型的手術(shù)切除率是最高的。如果復發(fā)腫瘤位于吻合口或直腸系膜內，或者不累及前側的任何一個(gè)泌尿生殖道器官，那腹會(huì )陰聯(lián)合切除包括**和新直腸在內的結構是最好的手術(shù)方式。對有選擇的病例如果原來(lái)的吻合口位置足夠高，應爭取再次吻合術(shù)。應盡量切除部分周?chē)浗M織以保證陰性切緣。如果前側泌尿生殖道器官受累，擴大根治的盆腔廓清術(shù)是唯一的選擇。需要聯(lián)合切除的器官示受累程度決定。

    ②骶前型復發(fā)的手術(shù)選擇：如果腫瘤局限于骶前筋膜前方或僅累及骨外膜，可疑施行根治性整塊切除而無(wú)需切除骶骨；一旦骶骨骨質(zhì)受累，包含骶骨切除的擴大根治術(shù)是必須的。

    ③側壁型復發(fā)的手術(shù)選擇：側壁型復發(fā)的手術(shù)切除率最低，預后最差，尤其是當髂血管和輸尿管受侵犯時(shí)。側壁的軟組織受累，可以一并切除，但如果側方的骨性骨盆受累，則幾乎沒(méi)有R0切除的可能性。

    ④手術(shù)中的組織修復和重建：盆底重建可以采用大網(wǎng)膜填充、生物補片修復盆底，更大的盆腔缺損可以考慮帶血管蒂的皮瓣轉移修復。

    圍手術(shù)期治療

    ①放化療：盆腔的同步放化療（CRT）能顯著(zhù)增加局部復發(fā)腫瘤切除術(shù)后的局部控制，對部分初始判斷不能切除或估計切緣陽(yáng)性的局部復發(fā)腫瘤，CRT能顯著(zhù)提高R0切除率。

    ② 術(shù)后化療：目前并沒(méi)有隨機對照研究來(lái)驗證術(shù)后全身化療在直腸癌術(shù)后局部復發(fā)的根治性治療中的價(jià)值。R0切除后的全身化療，目前不主張使用靶向藥物。

    ③術(shù)中放療：術(shù)中放療（IORT）的價(jià)值比較有爭議。多數研究認為能增加局部控制，但鑒于設備要求、手術(shù)室放射防護等客觀(guān)原因，一般用于切緣太近（切緣>5mm時(shí)不需要IORT）或者為R1切除，或者殘留腫瘤不太多的R2切除時(shí)，以增強局部控制，減少術(shù)后再復發(fā)。

    姑息性治療

    緩解癥狀的治療

    ①放射治療：對緩解疼痛、減少分泌、控制出血均有明顯效果，有研究發(fā)現放療可以為75%的患者帶來(lái)疼痛和出血的改善。常用的方法同根治性治療中的放射治療。②姑息性腫物切除：當患者伴有全身不可切除的遠處轉移，而盆腔局部復發(fā)病灶伴有明顯癥狀而且可以切除，如果不帶來(lái)過(guò)大的手術(shù)創(chuàng )傷，可以考慮姑息切除局部復發(fā)病灶以緩解相關(guān)癥狀。③腸梗阻的治療：以姑息為目的梗阻治療，如果是吻合口復發(fā)，可以考慮支架置入；對于該部位的腫瘤梗阻，激光再通術(shù)是個(gè)不錯的選擇。手術(shù)是治療梗阻的最后選擇，可行造口手術(shù)或短路手術(shù)，如果通過(guò)姑息切除腫物達到緩解梗阻、無(wú)需造口的目的，也應在權衡利弊后做出決定。④對癥支持治療：應考慮按晚期癌痛的治療來(lái)控制復發(fā)腫瘤引起的疼痛，方案同三階梯止痛治療。對部分頑固性疼痛，可以考慮神經(jīng)根阻滯或毀損。

    延長(cháng)生存的治療

    主要是全身化療，具體方法同晚期結直腸癌的治療，根據身體情況，選擇氟尿嘧啶為基礎、聯(lián)合奧沙利鉑（FOL**/XELOX）或伊立替康（FOLFIRI）的方案，有條件者，可以聯(lián)合抗VEGF的靶向治療，KRAS基因野生型患者，也可聯(lián)合抗EGFR靶向治療。

    MDT綜合治療的療效

    聯(lián)合了放化療、根治性手術(shù)的MDT綜合治療，為直腸癌局部復發(fā)患者帶來(lái)了令人鼓舞的結果，MDT綜合治療帶來(lái)的結局，好于單純手術(shù)，更遠遠好于既往僅接受姑息治療者。

    結論

    直腸癌術(shù)后局部復發(fā)往往浸潤盆腔多個(gè)結構和臟器，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，處理比較復發(fā)，仍然是臨床一大難題。在患者的處理過(guò)程中，涉及到影像、病理、結直腸外科、泌尿外科、腫瘤婦科、整形外科和造口康復治療等多個(gè)學(xué)科，MDT綜合診療模式不但在治療前評估提供了最準確的分期信息，更為治療提供了最優(yōu)化的決策和治療方法，也為患者帶來(lái)了最佳的治療結局，應該大力推廣。