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    作者：Gregory Y H Lip（英國伯明翰大學(xué)心血管醫學(xué)教授，伯明翰阿斯頓大學(xué)血栓形成和血管科學(xué)客座教授，丹麥奧爾堡大學(xué)心血管醫學(xué)副教授，塞爾維亞貝爾格萊德大學(xué)心臟學(xué)客座教授）

    卒中預防是房顫管理的核心。首先要識別出較低卒中風(fēng)險、不需要進(jìn)行任何抗凝治療的患者（男性CHA2DS2-VASc評分=0,女性CHA2DS2-VASc評分=1）；接下來(lái)，對伴有其他的卒中危險因素的患者（女性CHA2DS2-VASc評分≥2,男性CHA2DS2-VASc評分≥1）提供有效的預防措施。

    有效的卒中預防實(shí)際上是指口服抗凝藥（OAC），不管是給予良好控制、調整劑量的維生素K拮抗劑（VKA,如華法令），還是非維生素K拮抗劑類(lèi)口服抗凝藥（NOACs,新型口服抗凝藥）。如果使用維生素K拮抗劑，面臨的問(wèn)題是需要將患者的國際標準化比值（INR）控制在2.0-3.0.指南推薦良好的抗凝控制是指INR在治療范圍內的時(shí)間（TTR）控制在70%以上。TTR與VKA治療的有效性和安全性相關(guān)，較高的TTR值與較低的血栓栓塞和出血風(fēng)險相關(guān)，而較低的TTR（<60%）與較高的血栓栓塞和出血風(fēng)險相關(guān)。

    對于新診斷房顫患者的抗凝治療，使用SAMe-TT2R2評分可以幫助識別哪些患者（SAMe-TT2R2評分在0–2之間）用VKA效果較好（TTR≥70%）。另一方面，SAMe-TT2R2評分>2者應用VKA的效果沒(méi)那么好，因而需要更加注意監測INR,這部分患者可能使用NOAC的效果較好。我們不進(jìn)行“華法林負荷試驗”,而是先對患者進(jìn)行3-6個(gè)月的VKA治療，只有在患者TTR不理想的情況下才允許改為NOAC治療。這種方法所導致的結果是：如果患者在進(jìn)入隊列的初始階段可能就有不理想的TTR,可能導致潛在的致命性和毀滅性卒中風(fēng)險。

    在一些診斷明確并且已經(jīng)接受VKA的患者中，臨床隨訪(fǎng)包括抗凝記錄手冊中的INR值。如果患者TTR不理想（<60%,盡管我們改善了抗凝治療），對這部分患者我們會(huì )考慮由VKA改為NOAC.停用VKA后，允許INR約接近2.0,然后開(kāi)始使用NOAC.因為NOAC起效較快，故不許需要過(guò)渡治療。

    隨著(zhù)多種NOAC用于臨床，我們可以根據特定患者的情況選擇藥物。例如，在出血風(fēng)險較高（HAS-BLED評分≥3）的患者中，應用NOAC較為安全（如，阿哌沙班110mg bid或阿哌沙班）。在腎功能受損時(shí)（如肌酐清除率≈30 ml/L），我們就需要謹慎應用NOAC,選用不太依賴(lài)腎臟排泄的藥物，如阿哌沙班和利伐沙班。應該避免應用達比加群，因為這種藥物主要通過(guò)腎臟排泄。為最大程度上降低缺血性卒中（如盡管TTR正常的再發(fā)卒中患者），可以考慮給予達比加群150 mg,一天2次。

    我的許多患者在開(kāi)始服用口服抗凝藥物的時(shí)候參加了咨詢(xún)和教育，主要針對應用抗凝藥物的依從性及預防措施。部分咨詢(xún)的過(guò)程是根據服用的藥物而有所區別。如，為避免消化道不良反應建議不要空腹服用達比加群；此外，利伐沙班需要和食物一起服用。定期的隨訪(fǎng)需要評估臨床發(fā)生的任何變化（如出血問(wèn)題）及監測腎功能。