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    糖尿病藥物成本的上升成為今年美國糖尿病協(xié)會(huì )（ADA）波士頓年會(huì )上的新議題。美國越來(lái)越難以支付胰島素治療費用，這是糖尿病領(lǐng)域十分關(guān)注的問(wèn)題。

    過(guò)去十年內胰島素的價(jià)格顯然已經(jīng)失去了控制：累積通脹率增加了20％，而幾種胰島素的價(jià)格已驚人地增加了300％-500％。即便是參保病人，現在也感到了壓力，因為需要自付更多費用才可以取到藥物。

    不幸的是，目前還沒(méi)有明確的方案來(lái)調節胰島素的價(jià)格并控制成本。現在一般是由醫療服務(wù)提供者控制費用，如決定處方哪一種胰島素或是限制使用哪類(lèi)胰島素的使用，因此，醫生不僅要負責患者的健康，還要為他們的錢(qián)包考慮。

    對一個(gè)給定治療方案是否物有所值的認定，除了取決于醫生的臨床判斷，也受到其個(gè)人觀(guān)點(diǎn)的影響。不同的醫生對于金錢(qián)的價(jià)值認知的看法也有不同。此外，花樣繁多的廣告以及各種制藥公司產(chǎn)間的細微差別也會(huì )將醫生們弄得頭暈目眩。

    ADA在今年年會(huì )上探討了這一爭議[1]，期望能通過(guò)辯論為糖尿病患者的治療決策制定提供合理依據。因為新型胰島素成本高，事實(shí)上，大多數使用新型胰島素的患者是2型糖尿病（T2DM）患者，辯論也主要是針對2型糖尿病人群的相關(guān)證據。

    ADA提出的問(wèn)題是，新型胰島素治療2型糖尿病患者是否物有所值[1]？?jì)晌粋€(gè)人風(fēng)格迥異，但學(xué)術(shù)地位和臨床經(jīng)驗相當的資深糖尿病專(zhuān)家就新型胰島素用于糖尿病實(shí)踐進(jìn)行了辯論。Richard Bergenstal博士是明尼蘇達州明尼阿波利斯國際糖尿病中心執行董事，他支持使用昂貴的新型胰島素；波士頓馬薩諸塞州總醫院糖尿病中心臨床研究中心主任David Nathan博士則持反對意見(jiàn)。

    支持方——

    Bergenstal博士：新型胰島素物有所值，我們不要停止創(chuàng )新的浪潮

    Bergenstal博士在開(kāi)場(chǎng)時(shí)提醒大家，接受胰島素治療的2型糖尿病患者中，只有30％達到了目標血糖水平，這一令人失望數字在過(guò)去幾十年間一直如此。新型胰島素的到來(lái)可能使糖尿病領(lǐng)域發(fā)生變化，改善2型糖尿病的治療。鑒于其優(yōu)異的藥代動(dòng)力學(xué)性質(zhì)，新的基礎胰島素（如德谷胰島素、濃縮甘精胰島素和peglispro胰島素）與目前使用的基礎胰島素相比，作用時(shí)間更長(cháng)，降糖作用更平穩、更可預測。

    他呼吁，我們應該接受這種新的胰島素技術(shù)，并采用 “信任并不斷驗證”的態(tài)度來(lái)使用新型胰島素：相信它們的獨特性能，通過(guò)現實(shí)世界的上市后監測研究驗證其更廣泛的臨床獲益。

    Bergenstal博士強調的另一個(gè)臨床優(yōu)勢是胰島素類(lèi)似物的夜間低血糖風(fēng)險較低。這方面的臨床和科學(xué)證據是壓倒性的。嚴重低血糖是胰島素治療過(guò)程中嚴重且棘手的并發(fā)癥，患者和家屬都為此擔心。Bergenstal博士估計2型糖尿病患者因為低血糖而住院的每年費用約為40億，這意味著(zhù)如果我們使用胰島素類(lèi)似物，有可能節約這部分成本。

    Bergenstal堅持認為需要考慮患者的體驗。對患者而言重要的問(wèn)題，對醫療保健提供者而言也是重要的。他還建議，在考慮胰島素的成本時(shí)，要結合患者的生活質(zhì)量來(lái)考慮胰島素的價(jià)格水平。方便，注射時(shí)間靈活，避免體重增加，對日常生活干擾極小，這些是患者真正在意的；使用新型胰島素，這些問(wèn)題就迎刃而解了。

    Bergenstal博士在結束演講之前，呼吁建立更好的方式來(lái)量化糖尿病治療的成本，包括低血糖管理和生活質(zhì)量指標。他敦促引入血糖代謝障礙的有效指標，并鼓勵使用連續血糖監測，以檢測除了患者癥狀或A1c值以外“看不見(jiàn)的”血糖風(fēng)險和獲益。

    Bergenstal博士承認，如果成本繼續保持目前的趨勢，我們應該盡量讓最需要的患者使用這些昂貴的新型胰島素。他說(shuō)，如果這種做法成為一種理想的臨床選擇，那么我們就應該建立臨床指南，以確定哪些患者符合使用標準。

    反對方——

    Nathan博士：新型胰島素物無(wú)所值，只體現了廣告力量而非藥物本身價(jià)值

    Nathan博士指出在1型糖尿病和2型糖尿病患者中進(jìn)行的降低死亡率和并發(fā)癥的研究[2-4]都是使用的標準的、傳統的胰島素，如中性魚(yú)精蛋白鋅（NPH）胰島素、特慢和普通胰島素。相比之下，還沒(méi)有研究證實(shí)胰島素類(lèi)似物對臨床結局的有益作用（ORIGIN試驗[5]甘精胰島素早期干預未改善臨床結局）。

    Nathan博士建議我們應該對1型糖尿病M患者和2型糖尿病患者中得到的臨床觀(guān)察經(jīng)驗做出明確區分。他給出兩個(gè)臨床例子來(lái)強調這一點(diǎn)。

    首先，嚴重低血糖是1型糖尿病患者胰島素治療期間的常見(jiàn)、嚴重并發(fā)癥，但在2型糖尿病患者中較為少見(jiàn)。數據顯示，2型糖尿病患者夜間低血糖的發(fā)生頻率比Alc水平類(lèi)似的1型糖尿病患者低20倍[1]。

    其次，餐時(shí)胰島素類(lèi)似物是1型糖尿病治療的附加用藥，但在臨床上治療2型糖尿病的作用意義不大，因為“2型糖尿病的胰島素治療主要依賴(lài)于給予基礎胰島素，”Nathan博士說(shuō)。

    他提供的數據表明，2型糖尿病患者使用新型和較老的基礎胰島素，其血糖效應是相似的。A1c水平的差異很小（<0.1％），因此使用新型胰島素是否有臨床意義令人懷疑。此外，在研究中發(fā)現嚴重低血糖的發(fā)生率極低，并不值得關(guān)注。如果一種胰島素治療方案白天的低血糖發(fā)生率較高，則另一胰島素治療方案的夜間低血糖發(fā)生率較高。

    Nathan博士接著(zhù)問(wèn)：如果NPH同樣有效，且嚴重低血糖發(fā)生率很低，那2型糖尿病患者使用任何一種基礎胰島素都可以，為什么要支付近三倍的價(jià)格去使用甘精胰島素呢？Nathan博士其實(shí)是在暗示，夜間低血糖的問(wèn)題已經(jīng)被刻意操縱來(lái)制造恐懼，以促進(jìn)某些胰島素產(chǎn)品的消瘦。

    他還評價(jià)了最近批準的吸入型胰島素粉末。他認為，無(wú)論你怎么看證據，無(wú)論是在1型糖尿病患者或是2型糖尿病患者中進(jìn)行的研究，吸入型胰島素并不比標準的胰島素注射療法更佳，甚至略差于（盡管不具顯著(zhù)性）標準注射方案。吸入型胰島素只是比普通胰島素“更貴”，他重復道。

    Nathan博士提及新英格蘭比較效益公眾咨詢(xún)委員會(huì )（該委員通過(guò)綜合考慮臨床、科研和經(jīng)濟因素來(lái)確定藥物治療疾病的真正價(jià)值）。這個(gè)組織最近得出結論，NPH胰島素與新型胰島素類(lèi)似物在降低血糖方面同樣有效，但成本僅為后者的三分之一[6]。他們表示，大約80％接受胰島素治療的2型糖尿病患者使用的是胰島素類(lèi)似物，這表明改用NPH可能顯著(zhù)降低成本。

    旁觀(guān)者的思考

    我最初以為是兩位專(zhuān)家針對這個(gè)問(wèn)題單純表述了自己的觀(guān)點(diǎn)，但我后來(lái)才知道，講者是由ADA隨機分配為正方或反方。因此，我必須說(shuō)的是，無(wú)論兩位講者的實(shí)際想法是什么，他們都做出了如此富有**和說(shuō)服力的演講。這場(chǎng)辯論非常精彩，有時(shí)，看起來(lái)就像是一個(gè)擔心今天治療困擾的醫生與看到了明天治療希望的醫生之間的辯論。

    Bergenstal博士提出了一些很好的觀(guān)點(diǎn)，他認為患者的生活質(zhì)量不容忽視。對于糖尿病患者，良好的生活質(zhì)量是無(wú)價(jià)的。他還認為未來(lái)要以技術(shù)創(chuàng )新作為推動(dòng)糖尿病治療的動(dòng)力——我們大多數人也大膽地這么認為。然而，我發(fā)現，Bergenstal博士的其它論點(diǎn)聽(tīng)起來(lái)更像紙上談兵，不能應用到臨床實(shí)踐。

    我被Nathan博士提出的實(shí)用性觀(guān)點(diǎn)所動(dòng)搖。我離開(kāi)會(huì )場(chǎng)時(shí)堅信新型胰島素物無(wú)所值，不應該用于2型糖尿病的日常管理。我也相信，對于夜間低血糖的擔憂(yōu)有點(diǎn)過(guò)頭了，在2型糖尿病患者治療中缺乏充分理由。

    我們應該毫不猶豫地處方標準胰島素，相反在使用新型胰島素前應仔細衡量。從某種意義上說(shuō)，回歸使用傳統胰島素是2型糖尿病治療的進(jìn)步。

    在我的臨床實(shí)踐中，我會(huì )繼續為傳統和新型胰島素留有它們的位置。尋求更合理的價(jià)格可能是美國醫生需要掌握的一種技能，以降低降糖藥的成本，打破界限，使需要胰島素治療的患者都可以很容易地獲得治療。

    最后，我們必須感謝ADA舉辦了如此成功精彩的辯論。然而，我認為，這是ADA對美國日趨嚴重和日益增長(cháng)的糖尿病現狀的一種標志性反應，有很多觀(guān)眾也在辯論結束后進(jìn)行了相當精彩的評論并獲得熱烈掌聲。

    醫脈通編譯自：Aus Alzaid. New Insulins: Are They Worth the High Cost? Medscape. Jul 09,  2015.

    我國專(zhuān)家點(diǎn)評（引自國際糖尿病）

    @高妍教授（北京大學(xué)第一醫院）：這個(gè)辯論很有現實(shí)意義。目前，不論在哪一型糖尿病的治療中，胰島素都是非常重要或不可缺少的藥物。人胰島素以其明顯的降糖效果和廣泛的適應癥、豐富的循證證據和臨床經(jīng)驗，以及明顯較低的價(jià)位，在我國目前仍是使用最多的胰島素。而胰島素類(lèi)似物注射后，藥代動(dòng)力學(xué)更接近生理胰島素分泌曲線(xiàn)，是一很大進(jìn)步。其中，速效胰島素類(lèi)似物注射時(shí)間方便，長(cháng)效胰島素類(lèi)似物血藥濃度相對平穩，預混胰島素類(lèi)似物一日三次注射可以使部分患者減少基礎加餐時(shí)的一日4次的多注射，更易被接受。

    總之，胰島素類(lèi)似物的最大優(yōu)點(diǎn)是減少低血糖的發(fā)生。但經(jīng)過(guò)對患者的良好教育以及醫生豐富的臨床經(jīng)驗，使用人胰島素的低血糖尤其是嚴重低血糖的風(fēng)險也大大減少。因此，從經(jīng)濟上考慮，目前大多數人使用人胰島素是合理的。但是對于高齡、有心血管疾病史以及容易發(fā)生低血糖的患者而言，選用胰島素類(lèi)似物會(huì )更有效和安全，這是醫生和患者樂(lè )于選用胰島素類(lèi)似物的根本出發(fā)點(diǎn)，也是個(gè)體化治療的需求。