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    來(lái)自ACCENT數據庫的Cheung等聯(lián)合發(fā)布了關(guān)于接受結腸癌輔助治療的病人6個(gè)月早期死亡風(fēng)險的文章。這篇文章的主要特征就是ACCENT數據庫本身。通過(guò)運用合并數據庫中涉及到的1977至2008年間開(kāi)展的25個(gè)結腸癌輔助治療試驗中37568例病人的記錄，ACCENT聯(lián)合是主要的問(wèn)題解答工具，例如早期死亡的風(fēng)險有多高，答案是發(fā)生率小于2%.只有如此大型的數據庫，才能給出具有統計學(xué)意義的答案。

    大數據的長(cháng)處

    來(lái)自美國協(xié)作組（現在的國家臨床試驗網(wǎng)絡(luò )）、加拿大、法國、意大利和英國的研究者如何來(lái)造就這個(gè)非凡的工具呢？這要通過(guò)主要研究者的堅持不懈，以及他們持續進(jìn)行更多研究的能力。應該表?yè)PACCENT小組對于啟動(dòng)和維持這種合作的遠見(jiàn)。ACCENT數據庫是一個(gè)寶貴的資源，它有幾個(gè)方面的優(yōu)勢，包括根據方案進(jìn)行隨機分配和治療的大量病例、不同研究的病例數據的可比性以及對臨床試驗的數據進(jìn)行初始目的以外的更廣泛的使用。

    ACCENT小組已經(jīng)發(fā)表了很多與病人治療和臨床試驗設計相關(guān)的重要主題文章。該協(xié)作組最重要的工作成果，就是證明了3年無(wú)病生存率可以預測5年總體生存率，以及使得FDA和歐洲藥品管理局認可將其作為早期的終點(diǎn)。其它重要的分析就是確認了伴有不良預后因素的患者和老年患者的治療受益。

    ACCENT協(xié)作組的發(fā)展產(chǎn)物，就是對輔助化療合作進(jìn)行持續的、前瞻性的、國際性的持續評估，以非劣效性檢驗比較3個(gè)月與6個(gè)月輔助輸注氟尿嘧啶、亞葉酸和奧沙利鉑化療（FOL**）或卡培他濱和奧沙利鉑化療（CapeOx）的療效。需要10000個(gè)病例的樣本量去驗證這個(gè)假說(shuō)，才能為危險比為1.12的非劣性上限邊緣提供足夠效能。只有通過(guò)國際合作收集不同試驗中患者水平的數據，才能使得科學(xué)界去解答那些不能通過(guò)一個(gè)試驗來(lái)回答出的問(wèn)題，比如一個(gè)嚴格的非劣效性問(wèn)題。

    大數據也有“短板”?

    在Cheung等的研究中，研究人員分析了30天到6個(gè)月的死亡率，發(fā)現6個(gè)月時(shí)有540例（1.4%）患者死亡。通過(guò)單變量和多變量分析，確定出已知的預后因素如年齡、體力狀態(tài)、腫瘤分期和分級，以及十年的治療。建立起了一個(gè)列線(xiàn)圖，可用于預測6個(gè)月的早期死亡的可能性，并利用來(lái)自北方中心癌癥治療組N0147研究中的***數據進(jìn)行確認，以評估輔助FOL**加或不加西妥昔單抗的治療效果。總體來(lái)說(shuō)，于6個(gè)月死亡的40%的患者中，出現疾病復發(fā)，疾病的復發(fā)傳達出相當高的6個(gè)月內死亡的風(fēng)險。III期病變相對于II期病變，復發(fā)的百分比超過(guò)兩倍，可相差十年之久，意味著(zhù)對于隱匿性的轉移性病變存在著(zhù)測量偏倚。但是，應該注意的是，僅對外科而言，6個(gè)月的死亡率是2%,與過(guò)多的死亡率不是由于化療毒性所致的事實(shí)相一致。

    6個(gè)月死亡率作為主要終點(diǎn)的選擇看上去好像是任意的。對于30天、60天和90天出現的結果也進(jìn)行了描述，但是這每一個(gè)節點(diǎn)的死亡數量相比6個(gè)月的死亡數，大約只有一半或更少。此外，關(guān)于引起死亡原因的數據是不可用的。由于疾病進(jìn)展引起的死亡風(fēng)險（40%）包括在總的風(fēng)險中。如上文所述，在隨機分配接受單獨手術(shù)治療的病人中，6個(gè)月內死亡的人數，不能歸因于化療所致。在單獨手術(shù)亞組病人的早期死亡率（2%）可能是由于手術(shù)并發(fā)癥或疾病進(jìn)展。大部分的研究將病人隨機分配接受化療方案的，而且大多是術(shù)后進(jìn)行的。這些病人的風(fēng)險狀況似乎是不同的。年老和體力狀態(tài)差與早期治療失敗之間的關(guān)系也可能反映出并存病的影響。因此，風(fēng)險是多樣化的，在進(jìn)行風(fēng)險評估時(shí)，這種異質(zhì)性應該被考慮到。

    在這個(gè)列線(xiàn)圖中，早期死亡風(fēng)險可根據年齡、體力狀態(tài)、分級、腫瘤分期、淋巴結轉移度和治療的十年期等進(jìn)行預測。治療的十年期被考慮進(jìn)來(lái)了，但是對于當前的病人是沒(méi)有幫助的。老年并且淋巴結轉移度高的病人的早期死亡風(fēng)險至少是年輕而沒(méi)有淋巴結轉移的病人的兩倍，但是這個(gè)風(fēng)險仍然是非常小的。正如在文章中討論的，年長(cháng)且淋巴結轉移度高的病人，早期死亡風(fēng)險為2.9%.存活超過(guò)6個(gè)月的概率因而大于97%.此外，由于復發(fā)風(fēng)險高達50%（對N2c期疾病而言），早期死亡率的增加將遠遠大于輔助FOL**化療可能獲得的受益。因此，在大多數情況下，這個(gè)列線(xiàn)圖在統計學(xué)上是正確的，但是與臨床實(shí)踐不相關(guān)。但是，對于老年高風(fēng)險的II期病人而言，早期死亡風(fēng)險為2%到3%,輔助化療帶來(lái)的任何可能的受益都會(huì )由于這種早期死亡風(fēng)險而大幅降低。然而，大多數臨床醫生都會(huì )根據臨床判斷來(lái)應對這種狀況，而且在這種情況下傾向于推遲治療。

    總結

    盡管這些6個(gè)月死亡統計數據是基于事實(shí)的，而且列線(xiàn)圖可能是具有預測性的，但是列線(xiàn)圖在面對一個(gè)III期的高風(fēng)險病人的時(shí)候，并沒(méi)有什么實(shí)際的臨床實(shí)用性。大數據可以產(chǎn)生統計學(xué)上有效的小效應，但是當面對臨床現實(shí)的時(shí)候，它們并不總是有用的。