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  在4月11日國家發(fā)改委召開(kāi)的醫療服務(wù)價(jià)格改革工作座談會(huì )上，國家發(fā)改委副主任胡祖才要求，各級各類(lèi)公立醫院于9月底前全部取消藥品加成，除中藥飲片外的藥品實(shí)行零差率消瘦。

  這是自2009年我國公立醫院改革以來(lái)的一個(gè)里程碑。但同時(shí)，這也成為眾多公立醫院的一道關(guān)口——取消藥品加成，醫院靠什么“過(guò)日子”？

  對此，國家給公立醫院開(kāi)出的“藥方”是——調整醫療服務(wù)價(jià)格，以補償取消藥品加成導致的醫院收入下降。記者了解到，在美國等發(fā)達國家，沒(méi)有藥品加成的情況下，醫院和醫生照樣過(guò)得很好，一個(gè)重要的原因是，醫療服務(wù)價(jià)格“足夠高”，比如，叫一輛救護車(chē)大約要付1000美元，治療小兒脫臼200美元，接種狂犬病疫苗1800美元等（不同地區，收費不同）。

  但在我國，此輪醫改要讓病人接受掛號費從8元漲到60元，手術(shù)費用從原來(lái)的幾千元漲到近萬(wàn)元，這是當前公立醫院院長(cháng)普遍擔心的問(wèn)題。也就是說(shuō)，醫療服務(wù)價(jià)格的上漲，能否真正補上“藥品加成”的缺口？看病價(jià)錢(qián)上去了，患者是否還會(huì )前來(lái)就醫？分級診療后，大醫院的患者是否會(huì )大幅減少？

  日前，由中歐衛生管理與政策中心主辦的衛生政策上海圓桌會(huì )議上，來(lái)自北京、上海、深圳、南京、青島等地區的大醫院院長(cháng)們，就公立醫院改革進(jìn)行了激烈討論。記者發(fā)現，院長(cháng)們在關(guān)心醫院“收入是否減少”的同時(shí)，更關(guān)心醫療服務(wù)質(zhì)量如何提高、如何留住患者等核心問(wèn)題。

  大醫院期待簡(jiǎn)政放權

  “如果完全放到市場(chǎng)化環(huán)境下，首先垮下來(lái)的就是我們這些醫院！”西安交通大學(xué)第一附屬醫院施秉銀院長(cháng)一開(kāi)場(chǎng)，就給現場(chǎng)三甲醫院的院長(cháng)們敲了警鐘。

  他的意思是，現在看起來(lái)牛氣沖天、每天人滿(mǎn)為患的公立醫院，一旦被放到與市場(chǎng)化的民營(yíng)醫院同等競爭的環(huán)境下，必死無(wú)疑。舉個(gè)最簡(jiǎn)單的例子，如果民營(yíng)醫院可以和公立醫院一樣使用醫保，那么病人是愿意去環(huán)境優(yōu)雅、服務(wù)態(tài)度好的民營(yíng)醫院，還是去擁擠不堪、廁所里味道刺鼻的公立醫院？如果民營(yíng)醫院的醫生和公立醫院的醫生一樣可以參加職稱(chēng)評定、執業(yè)規范培訓，高水平醫生是愿意待在一周7天少不了2天值班的公立醫院，還是更愿意待在高收入的民營(yíng)醫院？

  施秉銀認為，最大問(wèn)題出在體制、機制上，“我們要決策一件事，沒(méi)有半年決定不下來(lái)。另外，我們有很大的負擔，將來(lái)如果真正市場(chǎng)化，我們這些醫院就會(huì )受到影響。”

  類(lèi)似的問(wèn)題，青島大學(xué)附屬醫院院長(cháng)王新生也感慨良多。他介紹，今年年初，醫院的救護車(chē)突然壞了，打算重新購入一臺救護車(chē)，但遭到了醫院財務(wù)部門(mén)的反對，“我說(shuō)為什么不能買(mǎi)？他們說(shuō)因為‘沒(méi)有預算’，必須報到明年的預算里，才能買(mǎi)。”

  更麻煩的問(wèn)題還在后面，王新生說(shuō)，“現在我們要買(mǎi)醫療器械，買(mǎi)什么樣的，都要報到省里，省里統一招標，然后無(wú)論如何，最低價(jià)格者中標，什么便宜你就得要什么。”

  王新生近年來(lái)開(kāi)始探索一種新型的法人治理結構，其中最重要的一環(huán)就是“取消編制、實(shí)行年薪制、實(shí)行崗位責任制”，“我們希望**真正簡(jiǎn)政放權，不然我們公立醫院未來(lái)面臨那么大的競爭壓力，一點(diǎn)兒沒(méi)有自**，怎么去競爭？”

  施秉銀已經(jīng)嘗到了一點(diǎn)“自主”的甜頭。2015年，西安交通大學(xué)第一附屬醫院向國家衛計委申請成立一家公司，2016年得到批準。這家新公司主要負責醫院科研成果的轉化，期待在藥品零加成以后，公司給醫院“做點(diǎn)補貼”。

  實(shí)際上，取消藥品加成、增加醫療***后，像西安交大一附院這樣的大型醫院較過(guò)去仍存在著(zhù)一年數千萬(wàn)元的收入差距，“這個(gè)科技成果轉化公司，每年掙回這些錢(qián)，一點(diǎn)問(wèn)題沒(méi)有。”施秉銀說(shuō)。

  “這家公司還收購了一家月子會(huì )所，收了醫院里所有的公車(chē)，你可以對外運營(yíng)，也可以給我們提供服務(wù)。”施秉銀說(shuō)。

  “松散型”醫聯(lián)體責權利不清

  北京大學(xué)第三醫院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)北醫三院）近年來(lái)積極參與公立醫院改革，由特色學(xué)科牽頭成立醫聯(lián)體，來(lái)幫助更多的基層醫院。

  不過(guò)這一過(guò)程，牽扯了醫院較多精力。該院院長(cháng)喬杰認為，這些“松散型”的醫聯(lián)體，因為沒(méi)有明確的責任、權利和利益的分配，很難做好、做實(shí)。比如，一個(gè)婦產(chǎn)科的大專(zhuān)家被派到基層醫聯(lián)體單位，在社區坐診一天，而這一天，最多也就三五個(gè)病人前來(lái)問(wèn)診，且其中幾乎沒(méi)有專(zhuān)科對口的病人，“這其實(shí)是一種資源浪費，這種專(zhuān)家在我們醫院一天至少看幾十個(gè)“專(zhuān)病”病人，還有疑難雜癥，讓他下去基層坐診一天，看不了幾個(gè)病人，真是資源浪費。”

  一些三甲醫院積極參與“松散型醫聯(lián)體”的動(dòng)力不足，更愿意直接接受**的邀約，托管某個(gè)剛剛落成的新醫院。事實(shí)上，緊密合作后，大醫院才真正有動(dòng)力去“服務(wù)基層”。

  廣東省中醫院副院長(cháng)、黨委書(shū)記翟理祥就接到過(guò)很多類(lèi)似的邀請，他介紹，在廣東，包括中山大學(xué)附屬醫院在內的城際醫院，大多都會(huì )接到地方**的邀請，“**建好醫院委托我們管理，或者希望在那個(gè)區域辦分院邀請我們去。”

  據悉，廣東省中醫院現在有5個(gè)院區，3000多張床位，5000多名職工，2016年的門(mén)診服務(wù)總量741萬(wàn)人，收治的病人數為11.8萬(wàn)，手術(shù)14萬(wàn)（臺次），“效率比較高”。

  以廣州市民政局慈善總會(huì )建設的“廣州市慈善醫院”為例，這家醫院的資產(chǎn)是民政局的，而醫務(wù)人員是廣東省中醫院派的，日常經(jīng)營(yíng)管理由廣東省中醫院負責；而珠海市中醫院，一家地區三甲醫院，則把整個(gè)資產(chǎn)、人員完全交給廣東省中醫院托管。

  分級診療才是對大醫院的挑戰

  采訪(fǎng)中，記者發(fā)現，各大醫院對“取消藥品加成”這個(gè)當下改革的最大亮點(diǎn)早已做好了準備。相比之下，他們對此后分級診療的進(jìn)一步推進(jìn)有更多擔心。

  施秉銀算了一筆賬：“比如一個(gè)大醫院，如果按照一年營(yíng)收30億元來(lái)算，藥品收入大概占了12億元，利潤是1.8億元。這1.8億元中的90%要通過(guò)醫療服務(wù)價(jià)格調整進(jìn)行彌補，也就是說(shuō)我們要自己內部消化1800萬(wàn)元，這1800萬(wàn)元對于我們這樣的大醫院來(lái)講所占比例不是太大。”

  分級診療則不同。按照國家規劃，今后90%的病人應在本地基層醫院就診。“假如病人數量大幅度下降，對我們非常致命。”施秉銀認為，所有的大醫院現在都改為未來(lái)做打算。比如西安交大一附院早早布局了30所基層托管醫院，這些醫院基本覆蓋了西安周邊的縣市，“這能保證我們將來(lái)有一定的患者資源。”

  重慶醫科大學(xué)附屬第一醫院則把重點(diǎn)放在了“疑難危重病例”上，副院長(cháng)呂富榮表示，他們的做法是把“大超市”做成“精品店”。去年，這家醫院拿出3000萬(wàn)元，用于鼓勵各個(gè)科室收治疑難危重癥患者，“考核指標從原來(lái)的門(mén)診住院手術(shù)（臺次）這些總收入，調整為收治疑難危重癥患者的比例，比如外科強調100個(gè)病人當中收多少手術(shù)病人，這些手術(shù)病人當中三四級手術(shù)又占了多少。”

  同時(shí)，“急慢分治”被放到了重要位置上考量。重慶醫科大學(xué)附屬第一醫院的分院去年新設了老年養護中心，其中增加了“慢病區”，去年一年接收轉診病人800個(gè)，這800人占醫院病人總量的0.6%，但它卻占了醫院6%以上的床位，“從難病、慢病角度切入，可以保證醫院平穩過(guò)渡。”

  中歐國際工商學(xué)院醫療管理與政策研究中心主任蔡江南預測，未來(lái)，中國靠收治患者數量、靠薄利多銷(xiāo)的大醫院將整體轉型。