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    我們將這個(gè)系統對接到居民健康信息平臺、方莊社區衛生服務(wù)中心的內部醫生工作站，并對以指南為依據的智能心腦血管病防止管理和隨訪(fǎng)系統進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化，形成一個(gè)智能化的平臺。正是借助這樣的信息化手段，方莊社區衛生服務(wù)中心的家庭醫生團隊工作人員高效、高質(zhì)量地完成了慢病隨訪(fǎng)，也為日常診療提供了方便。

    這個(gè)信息化平臺為醫患雙方提供評估和建議，有利于改善因醫生、護理人員水平的差異導致的工作質(zhì)量差異，因為這個(gè)是基于指南系統生成的。根據評估的結果，護士會(huì )對患者和家屬進(jìn)行宣教，而且這個(gè)評估結果和建議可以通過(guò)居民健康信息平臺推送，患者及其家屬都可以自己查到。對于所有的患者都可以根據一年的隨訪(fǎng)內容在年底自動(dòng)生成年度評估，并且可以自動(dòng)推送到居民健康信息平臺。

    舉個(gè)例子，我們一個(gè)團隊管理1000個(gè)慢病患者，每年有4次公共衛生隨訪(fǎng)的要求，這就是很大的工作量。因為不可能把每個(gè)人都裝到腦海中，而且隨訪(fǎng)要分清楚輕重，所以我們會(huì )利用這套系統進(jìn)行日常診療的慢病隨訪(fǎng)，并關(guān)注重點(diǎn)患者，及時(shí)追加隨訪(fǎng)。在本中心全科醫生和社區護士一對一進(jìn)行“醫護綁定”。護士輸入“綁定”醫生的名字后，就會(huì )發(fā)現該醫生管理的患者中有幾個(gè)高血壓患者出現了紅色提醒，這時(shí)要先解決出現紅色提醒的患者隨訪(fǎng)問(wèn)題，這也是我們根據人力資源分配的優(yōu)勢，先解決重要的問(wèn)題。當完成電話(huà)隨訪(fǎng)或追訪(fǎng)后，這個(gè)季度的高血壓隨訪(fǎng)和慢病評估即完成，這個(gè)紅色提醒會(huì )變成黑色。