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玻璃體腔注藥術(shù)（Avastin）手術(shù)知情同意書(shū).doc - 醫學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類(lèi)：醫學(xué) - 基礎醫學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 13:06:36

玻璃體腔注藥術(shù)（Avastin）手術(shù)知情同意書(shū) 北京大學(xué)人民醫院眼科 玻璃體腔注藥術(shù)（Avastin）手術(shù)知情同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 玻璃體腔注藥手術(shù)。 老年黃斑變性（AMD）、病理性近視及特發(fā)性視網(wǎng)膜下新生血管膜等疾病均可在眼底形成脈絡(luò )膜新生血管膜，是嚴重的致盲性眼病。發(fā)病初期，患眼視物模糊、變形，如果不進(jìn)行治療，新生血管膜會(huì )繼續生長(cháng)，中央視力繼續下降或者中央暗點(diǎn)繼續擴大。這種視力的衰退是由在視網(wǎng)膜或脈絡(luò )膜生長(cháng)的新生血管（CNV）引起，它導致眼底出血、滲漏、并形成瘢痕，造成視力嚴重的不可逆的損害。 由以上疾患引起的脈絡(luò )膜新生血管膜是一個(gè)世界性的醫學(xué)難題。目前尚不清楚其確切的發(fā)病機理。因此一直沒(méi)有比較有效的對因治療措施。 自2005年以來(lái)，一種新的治療方法，即抗血管生成藥物（Avastin）通過(guò)行玻璃體腔注藥術(shù)來(lái)治療老年黃斑變性和病理性近視等由于脈絡(luò )膜新生血管膜而引起的視力功能的損壞。 Avastin是美國FDA已批準使用的藥物，在西方和全球很多國家已治療了數以萬(wàn)計的老年黃斑病等病變患者，結果表明這種療法對脈絡(luò )膜新生血管有一定的療效。Avastin注入眼內導致新生血管的閉鎖，減少出血和液體的滲漏，達到穩定視力和減緩視力下降的目的。然而，Avastin仍然不是針對病因的治療，有的患者病情重，視網(wǎng)膜結構已嚴重破壞，治療效果不佳。有些患者一次治療后新生血管復發(fā)，可能需要重復治療。 根據每一位病人的具體病情，手術(shù)情況有所不同，你的醫生將會(huì )和你討論具體的內容。 該治療措施目前尚未進(jìn)入公費醫療項目，本次治療屬自費。 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策 以下是玻璃體腔注藥術(shù)（Avastin）常見(jiàn)的一些風(fēng)險，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫生討論。 1. 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。 2. 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。 3. 3.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險和局限性： 1) 球結膜下出血； 2) 角膜上皮損傷； 3) 高眼壓； 4) 白內障； 5) 術(shù)后炎癥反應； 6) 假性前房積膿； 7) 無(wú)菌性玻璃體炎； 8) 眼內炎 ； 9) 眼內出血； 10) 視網(wǎng)膜脫離； 11) 黃斑水腫病情不能控制； 12) 心腦血管意外； 13) 術(shù)中可能根據情況改變術(shù)式； 14) 術(shù)后需要按醫生要求定期復查，必要時(shí)重復注射治療； 15) 除上述情況外，本醫療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如： 4. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會(huì )加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 特殊風(fēng)險或主要高危因素 我理解根據我個(gè)人的病情，我可能出現已下并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫生會(huì )采取積極應對措施。

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