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缺血性腦卒中

2010-11-26 11:02 閱讀：6110 來(lái)源：醫心網(wǎng) 作者：大*勒 責任編輯：大彌勒
[導讀] 缺血性腦卒中的臨床診斷及治療

      患者性別、年齡：男，56歲

 
    主訴：突發(fā)左側肢體無(wú)力3小時(shí)
 
    現病史：患者于當日晨起后洗漱時(shí)起病，表現為左側肢體無(wú)力，活動(dòng)欠靈活，但言語(yǔ)清晰，意識清楚，無(wú)頭暈、嘔吐，在當地醫院輸液后無(wú)好轉遂轉來(lái)我院。
 
    既往病史：高血壓病史5年，血壓最高達180/110 mmHg，不規律服用降壓藥物，血壓波動(dòng)在140~160/95~105 mmHg之間；否認冠心病、心房顫動(dòng)等慢性病史；否認外傷及手術(shù)史；近期無(wú)出血史。吸煙30余年，飲酒30余年。
 
    查體：患者血壓為185/105 mmHg，神志清楚，言語(yǔ)流利，雙瞳等大等圓，光敏，伸舌稍偏左，左側上下肢肌力III~IV級，右側肢體肌力V級，雙側病理征未引出。心電圖可見(jiàn)缺血性改變。
 
    影像學(xué)檢查：
 
 圖 1  MRI平掃T1WI及T2WI圖像未見(jiàn)明顯異常信號改變，Flair序列亦未見(jiàn)明顯異常，在DWI序列上于右側顳葉區可見(jiàn)片狀高信號，邊緣模糊。
 
  圖 2  MRA可見(jiàn)右側大腦中動(dòng)脈近端閉塞。灌注成像顯示為右側顳葉（右側大腦中動(dòng)脈供血區）低灌注。
 臨床診斷：缺血性腦卒中
 
    討論:
 
    一、患者從發(fā)病至診斷評估完成已4 h，該患者應首先采取何種治療？
 
    【方案1】 靜脈溶栓治療：對缺血性腦卒中發(fā)病3 h內（IA）和3~4.5 h（IB）的患者，應根據適應癥嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療（IA）。——《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。
 
    靜脈溶栓治療適應癥：年齡18~80歲；發(fā)病4.5 h以?xún)龋╮tPA）或6 h內（尿激酶）；腦功能損害的體征持續存在超過(guò)1h，且比較嚴重；腦CT已排除顱內出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；患者或家屬簽署知情同意書(shū)。禁忌證：既往有顱內出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者；體檢發(fā)現有活動(dòng)性出血或外傷的證據；已口服抗凝藥，且INR>1.5；血小板計數低于100×109/L，血糖<2.7 mmol/L；收縮壓>180 mmHg，或舒張壓>100 mmHg；妊娠；不合作。
靜脈溶栓常用藥物選擇：rtPA是FDA批準、國內外指南一致推薦的靜脈溶栓首選藥物；發(fā)病6h內的缺血性腦卒中患者如不能應用rtPA可考慮尿激酶；2007AHA/ASA指南不推薦靜脈鏈激酶治療卒中（IIIA）。
 
    【方案2】動(dòng)脈溶栓治療：動(dòng)脈內溶栓可以用于入選患者，這些患者有大腦中動(dòng)脈閉塞引起的嚴重卒中，病程<6 h，某些方面不適于靜脈rtPA治療（IB）。如果患者適于靜脈rtPA治療，動(dòng)脈溶栓一般不應妨礙其進(jìn)行（IIIC）。——《2007AHA/ASA美國成人缺血性卒中早期治療指南》。
 
    動(dòng)脈溶栓治療的藥物選擇：尿激酶和rtPA是以專(zhuān)家共識與病例基本數據為基礎的；r-proUK目前不能應用于臨床，FDA未批準該藥物的使用。
 
    【方案3】不溶栓，口服阿司匹林：不符合溶栓適應癥且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150~300 mg/d（IA）——《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。
 
    綜合考慮，決定先行降壓，然后靜脈rtPA治療：


可行性

不可行的原因

靜脈溶栓

發(fā)病至今4h，尚在治療時(shí)間窗內，且獲益證據充分

國內外指南推薦治療方法 血壓偏高

動(dòng)脈溶栓

在不能行靜脈溶栓的嚴重前循環(huán)閉塞患者可選擇

非常規治療
在不能實(shí)施靜脈溶栓的條件下可酌情選用
臨床證據少，有效性及安全性有待進(jìn)一步證實(shí)

不溶栓，口服阿司匹林

大量臨床研究證明獲益充分
得到了國內外指南一致推薦
對于不能進(jìn)行溶栓的患者的首選藥物治療

 

 

 

    二、采用靜脈溶栓治療，血壓需降至多少？

    血壓升高的腦卒中患者的死亡/卒中再發(fā)風(fēng)險是血壓正常患者的0.7~1.2倍，合理降壓符合腦血管病的病理生理需要，但腦卒中急性期過(guò)度(>20%)降壓反而預后不佳，腦卒中急性期降壓治療較安慰劑治療近期主要終點(diǎn)無(wú)差異，急性期降壓治療遠期死亡率翻倍。一些關(guān)于急性期降壓治療的研究結果褒貶不一，因此，神經(jīng)科急癥降壓仍存爭議。


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