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    內膜下血管成形術(shù)（Subintimal angioplasty SIA）是治療下肢動(dòng)脈長(cháng)段慢性完全閉塞（Chronic total occlusion CTO）的常用治療策略，Bolia等于1989年首先對其進(jìn)行報道，現就內膜下血管成形術(shù)的常用技術(shù)介紹如下。

    1 選擇導絲、導管進(jìn)入內膜下合適的部位和方法

    閉塞動(dòng)脈的近段殘留管腔（殘腔）對能否施行內膜下血管成形術(shù)有時(shí)非常重要。SIA最常用于股－腘動(dòng)脈CTO病變，如股淺動(dòng)脈起始端已閉塞，導絲和導管可能將反復進(jìn)入股深動(dòng)脈，很難甚至根本不能進(jìn)入股淺動(dòng)脈的內膜下，從而可能導致治療失敗。在前后位投射的影像上，如未能發(fā)現股淺動(dòng)脈起始端殘腔者，可選擇患側側位投射（15—30度），使股淺和股深動(dòng)脈影像分開(kāi)，有時(shí)可發(fā)現其殘腔。 對股淺動(dòng)脈起始段有3cm以上殘腔者，可在同側患肢，順行穿刺、置管行SIA操作。當股淺動(dòng)脈起始端殘腔較短時(shí)，常選擇對側股總動(dòng)脈穿刺，用長(cháng)鞘（6F）跨過(guò)腹主動(dòng)脈，在側位投射和路徑下選擇導絲、導管進(jìn)入股淺動(dòng)脈起始端殘腔和內膜下。如股淺動(dòng)脈起始端確已閉塞，則在側位投射和路徑下應用不同類(lèi)型導絲在股淺動(dòng)脈起始端旋轉探進(jìn)，一旦導絲進(jìn)入股淺動(dòng)脈則跟進(jìn)導管進(jìn)而完成操作。如確是無(wú)法進(jìn)入閉塞的股淺動(dòng)脈，可在超聲引導下或路徑下選擇腘動(dòng)脈或脛腓動(dòng)脈穿刺行逆行SIA，也可在局麻股動(dòng)脈切開(kāi)直視下，選擇進(jìn)入內膜下的部位進(jìn)行SIA。當導絲到達閉塞端時(shí)，應使KMP導管（或椎動(dòng)脈導管）跟進(jìn)，先行動(dòng)脈造影以確定導管的位置、閉塞端附近有無(wú)主要動(dòng)脈分支和遠端動(dòng)脈的流出道情況，然后再插入導絲，旋轉導管、導絲，選擇導絲進(jìn)入內膜下的部位，避免在股深動(dòng)脈或主要動(dòng)脈分支部位進(jìn)入內膜下 （球囊擴張易致主要分支動(dòng)脈阻塞而引起缺血）。對于髂動(dòng)脈閉塞，如髂總動(dòng)脈殘腔長(cháng)度大于3cm時(shí)，可通過(guò)同側、對側股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈穿刺進(jìn)行SIA操作。但當髂總動(dòng)脈殘腔長(cháng)度很短時(shí)（小于3cm）應首選肱動(dòng)脈和對側股動(dòng)脈穿刺進(jìn)行SIA操作；當順血流方向行髂動(dòng)脈SIA較困難時(shí)（對側髂股動(dòng)脈或和鎖骨下動(dòng)脈閉塞性病變），也可經(jīng)同側股動(dòng)脈逆血流方向行SIA手術(shù)；但導絲、導管在內膜下進(jìn)入真腔比較困難（腹主動(dòng)脈分叉及髂總動(dòng)脈鈣化和硬化非常嚴重）。

    2 導絲呈襻狀前行和在“路徑”下行內膜下血管成形術(shù)

    導絲、導管進(jìn)入內膜下后，推進(jìn)導絲向動(dòng)脈遠側前行，導絲頂端需突破管壁組織的障礙，因此導絲常常向管壁組織最薄弱的方向前行，造成導絲在內膜下前行并非成直線(xiàn)，而是彎曲成襻狀；當導絲襻狀頂端越過(guò)閉塞段進(jìn)入遠端通暢的動(dòng)脈管腔時(shí)，有時(shí)可感覺(jué)到一種阻力突然消失的“觸空感覺(jué)”，此時(shí)跟進(jìn)導管，注入造影劑以確認導管是否已在通暢的動(dòng)脈腔內。導絲以襻狀而非以導絲頂端直線(xiàn)前行，可大大減少動(dòng)脈穿孔的發(fā)生率，且明顯增加導絲、導管前進(jìn)速度。在“路徑”下行SIA操作時(shí)，可實(shí)時(shí)監測導絲和導管在血管壁內前行的方向，方向有異時(shí)，應及時(shí)撤出導絲，并向導管內注入少量的造影劑，以確定是否穿孔；如發(fā)現已穿孔，則抽回導絲、導管，重新選擇導絲和導管進(jìn)入內膜下的位置并施行SIA。在“路徑”下推進(jìn)導絲、導管時(shí)，可實(shí)時(shí)監測導絲、導管在血管內的位置，能及時(shí)發(fā)現導絲、導管已穿出內膜下，進(jìn)入遠端通暢的血管腔內，這將顯著(zhù)減少SIA操作時(shí)間和造影劑的用量。此外，在“路徑”下行球囊擴張和支架置入，可做到精確定位和釋放。

    3 增加內膜下血管成形術(shù)技術(shù)成功率的方法

    內膜下血管成形術(shù)的一般技術(shù)成功率約70-75％左右，手術(shù)不成功的主要原因是血管壁嚴重鈣化和管壁組織致密、堅硬，以致導絲和導管不能進(jìn)入內膜下和在內膜下的導絲和導管不能再進(jìn)入遠端通暢的動(dòng)脈管腔。為提高SIA的技術(shù)成功率人們應用了很多技術(shù)方法，如在超聲引導下或“路徑”下穿刺閉塞段的遠端動(dòng)脈（腘動(dòng)脈或足背、脛后動(dòng)脈或腓動(dòng)脈），作逆行SIA；應用高推送力的導絲、導管或球囊等提高SIA的技術(shù)成功率；通過(guò)“短球囊”、“空球囊”和“cut and down”等技術(shù)完成導絲、導管從內膜下返回遠端動(dòng)脈真腔，應用一些輔助性器具如outback等提高SIA的技術(shù)成功率。

    4 球囊擴張和支架的選擇

    需行內膜下血管成形術(shù)治療的動(dòng)脈閉塞往往是長(cháng)段動(dòng)脈閉塞，對于長(cháng)段動(dòng)脈閉塞，選用長(cháng)球囊和延長(cháng)時(shí)間的單次擴張（一般擴張時(shí)間約3分鐘或更長(cháng)），可減少動(dòng)脈內膜活瓣、栓塞和總的擴張時(shí)間，短球囊多次、重疊和反復擴張，則易導致內膜碎裂、活瓣和栓塞。在SIA過(guò)程中是否需要常規放置支架目前仍然存在爭論，有人主張在再管化的通道內全程放置支架，而大部分學(xué)者則認為不無(wú)選擇的放置支架對提高SIA術(shù)后的通暢率沒(méi)有價(jià)值。SIA術(shù)后形成比較平滑、無(wú)狹窄的通道是SIA手術(shù)成功的必要前提，通過(guò)旋轉血管造影，可發(fā)現動(dòng)脈夾層通道明顯狹窄，或球囊擴張引起的內膜活瓣。再管化形成不完全（有狹窄）、小的、不規則性通道，或內膜下形成活瓣，往往易導致血栓形成，造成再管化通道急性早期閉塞。對血栓形成者可予導管溶栓治療，內膜活瓣部位可放置支架糾正。不完全的再管化通道，可重復行球囊擴張或延長(cháng)擴張的時(shí)間，必要時(shí)可在內膜下通道的起始部位或彈性回縮部位放置支架。在髂動(dòng)脈等分叉處行球囊擴張和支架置入時(shí)，為避免內膜對對側髂動(dòng)脈的影響，可采用KISS技術(shù)。

    5 技術(shù)成功后提高長(cháng)期通暢率和對并發(fā)癥的防止

    導致SIA手術(shù)后期失敗的主要原因一般認為是血栓形成而非進(jìn)展性的內膜增生和動(dòng)脈粥樣硬化，因為在內膜下夾層通道內并沒(méi)有真正的內膜和內皮細胞，因此，術(shù)后病人應常規給予抗凝、祛聚治療3～6月。對SIA術(shù)后發(fā)生重建血管閉塞者，再可進(jìn)行腔內導管溶栓和血栓抽吸術(shù)等，如經(jīng)其處理效果仍不佳者，在病人條件允許的情況下，可行旁路轉流術(shù)。SIA手術(shù)可發(fā)生動(dòng)脈穿孔、影響動(dòng)脈主要分支、再通血管急性閉塞和栓塞等并發(fā)癥，但這些并發(fā)癥絕大部分可通過(guò)選擇導絲、導管進(jìn)入合適的內膜下部位，導絲、導管在內膜下前行方式和球囊擴張、支架置入等進(jìn)行防止，防止得當者很少引起嚴重的后果。

    6 結語(yǔ)

    內膜下血管成形術(shù)是在動(dòng)脈壁間形成一夾層通道而重建血供，其有別于傳統的血管介入治療理念，它在操作技術(shù)上遵從腔內血管介入治療的絕大部分原則，但也有一些特殊的技術(shù)和方法；行SIA手術(shù)有一定的學(xué)習曲線(xiàn)，良好的介入操作經(jīng)驗和血管外科知識、技術(shù)是提高手術(shù)成功率和降低并發(fā)癥的關(guān)鍵，但SIA還有許多問(wèn)題值得進(jìn)一步深入研究和探討。（上海第九人民醫院 作者：陸信武）