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    合理使用抗菌藥是衛計委對臨床醫師的基本要求，如何做到是一個(gè)重要難題。為有效進(jìn)行抗感染治療，同時(shí)避免誤診、誤治，臨床醫師須對患者進(jìn)行詳細的問(wèn)診和療效觀(guān)察，盡量取得細菌學(xué)檢查證據，掌握正確的給藥方法，及時(shí)調整治療方案，以提高抗菌的效果。

    一、判斷病原體及病變部位

    1.確定感染病原菌的種類(lèi)

    臨床常見(jiàn)的病原菌有病毒、細菌、真菌、原蟲(chóng)、支原體和衣原體5類(lèi)，確定病原菌的種類(lèi)是正確選擇抗菌藥的必要條件。根據患者發(fā)熱、白細胞計數增高及中性粒細胞比值增加，診斷為細菌感染可能性大；若患者的白細胞計數正常、中性粒細胞比值正常或降低、淋巴或單核細胞比值增加，可能為結核、支原體、衣原體或病毒感染；而原蟲(chóng)感染者常有嗜酸性粒細胞增多。

    機體炎癥多由感染引起，但也可為非感染性炎癥（如結締組織病、亞急性或慢性甲狀腺炎、機體組織梗死、壞死等）引起，其易于感染性發(fā)熱混淆。慢性發(fā)熱多由結締組織病引起，也可見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)或藥物熱等；持續高熱須注意白血病、淋巴瘤等疾病的可能，骨髓檢查多有異常發(fā)現。

    2.明確感染部位

    1）肺部感染
    患者常表現為咳嗽、咳痰、胸痛及呼吸困難。痰液特點(diǎn)對感染種類(lèi)的判斷有幫助，黃膿痰多提示革蘭陽(yáng)性球菌感染；棕紅色膠凍樣痰提示肺炎克雷伯桿菌感染；淡綠色痰提示銅綠假單胞菌感染；膿臭痰提示厭氧菌感染。咳嗽劇烈而痰液少提示患者為支原體或衣原體感染。

    2）腸道感染
    患者多伴腹痛和腹瀉。糞便性狀有助于診斷，稀便多提示腸炎；膿血便提示細菌性痢疾；淘米水樣便則提示霍亂。膽道感染多伴右上腹痛和黃疸，肝膽超聲檢查顯示膽道和膽囊的相應改變。

    3）泌尿系統感染
    患者多有尿頻、尿急、尿痛等尿道和膀胱刺激征，可伴腰背疼痛或酸脹不適。患者尿常規檢查可顯示白細胞數和細菌數明顯增多。

    4）婦科感染
    患者多見(jiàn)于育齡女性，多有下腹痛、白帶過(guò)多，盆腔超聲顯示附件周?chē)仔园鼔K或盆腔積液。

    二、正確的給藥方式

    1.給藥劑量

    使用抗菌藥時(shí)，須保證每日給藥劑量在有效劑量范圍內，才能產(chǎn)生較好的抗菌作用。

    2.給藥方式

    目前不推薦局部應用抗菌藥，一般感染可給予口服抗菌藥，較重的感染可靜脈滴注給藥，靜脈用藥時(shí)須注意選擇溶解藥物的液體。

    3.每日給藥次數

    依據藥代學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)，常用的抗菌藥分為時(shí)間依賴(lài)性藥物和濃度依賴(lài)性藥物兩類(lèi)。

    1）時(shí)間依賴(lài)性藥物
    其抗菌作用與藥物和細菌接觸的有效濃度持續時(shí)間長(cháng)短有關(guān)，每日分次給藥有利于保持血液和體液中抗菌藥的有效濃度。

    2）劑量依賴(lài)性藥物
    其抗菌作用與細菌接觸的最高藥物濃度有關(guān)，每日1次給藥有利于提高血液和體液中抗菌藥的最高濃度。

    4.藥物過(guò)敏皮試

    青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)藥物在使用過(guò)程中易出現過(guò)敏反應，甚至可導致患者死亡，故使用前須仔細詢(xún)問(wèn)患者是否有青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)藥物過(guò)敏史。頭孢菌素類(lèi)與青霉素類(lèi)有部分交叉過(guò)敏反應，故有青霉素過(guò)敏性休克史者禁用頭孢菌素類(lèi)藥。

    三、個(gè)體化用藥

    1.強度的選擇

    對于病情較輕的患者，可選擇常用的抗菌藥物，若療效不佳再改用抗菌譜廣、作用強的抗菌藥，這稱(chēng)為升階梯治療；對于病情較重的患者，若首選的抗菌藥物治療無(wú)效會(huì )失去治療的時(shí)機而危及生命，故首先使用抗菌譜廣、作用強的抗菌藥，待病情好轉后，改用青霉素類(lèi)或頭孢菌素類(lèi)抗菌藥，這稱(chēng)為降階梯治療。

    2.療程的選擇

    臨床上抗菌藥物的使用時(shí)間略有不同：① 一般治療時(shí)間為3~7天；② 用藥3天感染不能控制者須更換抗菌藥；③ 對于治療1周有效而病情尚未完全緩解者，可將用藥療程延長(cháng)至2周；④ 除少數特殊感染外，不主張1種抗菌藥持續使用的時(shí)間超過(guò)2周。

    四、將經(jīng)驗治療轉為科學(xué)治療

    對于病情較重或長(cháng)期頑固感染的患者，須通過(guò)留取其標本行細菌培養和藥物敏感試驗，以明確感染的病原菌及其敏感藥物，須注意的是血清學(xué)檢查細菌抗體的臨床價(jià)值有限。

    細菌培養和藥物敏感試驗須等3~5天才能出結果，且細菌學(xué)檢查的陽(yáng)性率偏低，故通常先依據臨床經(jīng)驗選擇抗菌藥，同時(shí)留取標本行細菌學(xué)檢查。當經(jīng)驗治療無(wú)效時(shí)，依據細菌學(xué)檢查結果可再次選擇抗菌藥進(jìn)行治療。

    目前，應用抗菌藥是抵抗細菌感染的有效方法。此外，還須注意改善患者的全身狀況、發(fā)現并去除化膿性感染灶，同時(shí)結合對癥治療等綜合措施，這樣才能達到治愈的效果。

    此外，特殊人群的抗菌藥選擇也須引起重視。

    ■ 鏈接

    特殊人群的抗菌藥選擇

    1.腎功能減退者

    ·使用主要由肝膽系統排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統同時(shí)排出的抗菌藥物時(shí)，維持原治療量或劑量略減；

    ·使用主要經(jīng)腎排泄、且藥物本身并無(wú)腎毒性、或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物時(shí)，劑量須適當調整；

    ·避免使用腎毒性抗菌藥。

    2.肝功能減退者

    ·肝病者可正常應用主要由肝臟清除的藥物，須嚴密監測肝功能；

    ·肝功能減退者避免使用主要或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝的藥物；

    ·使用經(jīng)肝、腎兩條途徑清除的抗菌藥時(shí)須減量。

    3.老年患者

    ·尤其是高齡患者須按輕度腎功能減退的情況減量使用主要經(jīng)腎排出的藥物；

    ·宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥，避免使用毒性大的抗菌藥。

    4.妊娠期及哺乳期女性

    · 避免應用對胎兒或母體有致畸或明顯毒性作用的藥物，確有應用指征時(shí)，須在血藥濃度監測下使用，以保證用藥安全有效；

    ·選用藥毒性低、對胎兒及母體均無(wú)明顯影響、也無(wú)致畸作用的抗菌藥；

    ·使用任何抗菌藥時(shí)，均宜暫停哺乳。

    5.新生兒及小兒

    ·避免使用毒性大（腎毒性、耳毒性）或可發(fā)生嚴重不良反應（影響牙齒、骨骼發(fā)育）的抗菌藥，確有使用指征時(shí)，須行血藥濃度監測，據此調整患者的給藥方案；

    ·新生兒須減量使用主要經(jīng)腎排出的藥物，避免發(fā)生中樞神經(jīng)系統中毒反應。