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    ICU病人，特別是機械通氣的病人常需要充分鎮靜、鎮痛。通過(guò)鎮靜、鎮痛治療可以提高病人對氣管插管和有創(chuàng )性診斷技術(shù)過(guò)程的耐受，有利于機械通氣，還可以減少血流動(dòng)力學(xué)變化及抗焦慮作用。ICU內特殊的環(huán)境設置和治療、護理相關(guān)操作是引起ICU患者疼痛與不適的常見(jiàn)原因，不利于危重患者的康復。傳統采用鎮靜鎮痛藥物來(lái)消除病人疼痛、不適感及減輕病人焦慮、躁動(dòng)的情緒。近些年來(lái)，對于危重患者鎮痛、鎮靜的認識發(fā)生了很大的變化，本文綜述ICU鎮靜、鎮痛的治療策略和進(jìn)展。

    1.鎮靜、鎮痛藥物的應用

    理想的鎮靜藥物應具備的條件是：起效快，劑量-效應可預測；半衰期短，無(wú)蓄積；對呼吸循環(huán)抑制最小；代謝方式不依賴(lài)肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預測；停藥后能迅速恢復；價(jià)格低廉等。但目前尚無(wú)藥物能符合以上所有要求。ICU內現在常用的鎮靜藥物有苯二氮艸卓類(lèi)：咪達唑侖、安定 ;丙泊酚；中樞性α-受體激動(dòng)劑：右美托咪定。咪達唑侖起效快，半衰期短，清除時(shí)間短，經(jīng)肝腎代謝，對呼吸循環(huán)抑制最小，抗焦慮與遺忘作用可預測，性?xún)r(jià)比高。丙泊酚蘇醒快，起效快，主要用于短期鎮靜，不用于16歲以下兒童。安定半衰期長(cháng)，易蓄積，易致靜脈炎，一般用于單次鎮靜。右美托咪定有雙重作用，清醒鎮靜，無(wú)呼吸抑制，抑制腎上腺皮質(zhì)合成，用于短期鎮靜，長(cháng)期鎮靜安全性有待探討。咪達唑侖鎮靜更安全，無(wú)輸注綜合征，循環(huán)穩定（低血壓發(fā)生率低、對血壓、 心律影響小），不增加脂肪負荷，再次插管和死亡率低，而且不留痛苦記憶，順行性遺忘作用強，遺忘評分高，是相對較理想的鎮靜藥物。例如在ICU對患者進(jìn)行心肺復蘇時(shí)，鄰床清醒危重患者體內應激程度將顯著(zhù)升高，并可能導致嚴重循環(huán)生理改變。單純給予心理干預措施并不能有效減輕不良反應，而在心理護理基礎上，給予小劑量咪達唑侖（0.1mg/kg）是控制患者心理應激、降低患者意外事件發(fā)生風(fēng)險的有效措施。2002美國指南中說(shuō)明，咪達唑侖或安定應用于急性躁動(dòng)病人的快速鎮靜，需要快速喚醒時(shí)，丙泊酚是優(yōu)先選擇的鎮靜劑 。2006中國指南中指出，對于急性躁動(dòng)患者可以使用咪達唑侖或丙泊酚來(lái)獲得快速的鎮靜，短期鎮靜可選擇咪達唑侖或者丙泊酚。2010德國指南中指出對鎮靜期超過(guò)7天的患者，應使用咪達唑侖，在較短的鎮靜期內，可使用丙泊酚或咪達唑侖。

    2.治療進(jìn)展

    2.1 程序化鎮靜

    程序化鎮靜是指以鎮痛為基礎、有鎮靜計劃和目標并根據鎮靜深度評分調節鎮靜劑用量的系統鎮靜，包括鎮靜方案設計、鎮靜鎮痛監測與評估、每日喚醒、鎮靜鎮痛的撤離。程序化鎮靜的意義在于可以縮短機械通氣（MV）時(shí)間、ICU留治時(shí)間和總住院天數，顯著(zhù)降低30天死亡風(fēng)險。鎮靜方案設計的關(guān)鍵是個(gè)體化評估，鎮靜方案設計的基礎是鎮痛。鎮靜/鎮痛目標設定主要根據病人急性疾病過(guò)程以及所需要的支持治療干預措施而設定。通常的鎮靜目標是病人安靜、易被喚醒、并保持正常的睡眠-覺(jué)醒周期，但為保證MV的順利實(shí)施，需深度鎮靜，所期望的鎮靜目標應在開(kāi)始實(shí)施鎮靜時(shí)確定，并且常規根據病人臨床情況的變化進(jìn)行調整。最常用的鎮靜鎮痛評估方法是Ramsay評估法。每日喚醒的方法2000年由Kress提出，每日定時(shí)暫時(shí)停止所有鎮靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少3~4個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題，或者逐漸表現出不適或躁動(dòng)，重新以原鎮靜劑量的0.5倍開(kāi)始給藥并滴定至目標鎮靜水平（Ramsay評分3~4分），待脫機條件成熟后停止鎮靜。

    2002年美國鎮痛鎮靜指南推薦：調節鎮靜劑量到所制定的鎮靜目標，并系統地逐步減少劑量或每日中斷鎮靜治療使患者清醒后再調整藥物劑量來(lái)達到減少鎮靜作用延長(cháng)的目的。2006年國內鎮痛鎮靜指南推薦：對接受鎮靜治療的患者，應提倡實(shí)施每日喚醒制度每日喚醒的意義在于可以降低患者M(jìn)V時(shí)間、ICU留治時(shí)間和住院時(shí)間，減少鎮靜鎮痛藥的用量，減少MV相關(guān)并發(fā)癥。鎮靜鎮痛撤離的目的是為了防止和避免鎮靜和鎮痛藥戒斷現象的發(fā)生。指南推薦：大劑量或大約超過(guò)7天持續應用阿片類(lèi)鎮痛藥、苯二氮艸卓類(lèi)藥物以及丙泊酚治療后，應考慮撤藥后戒斷癥狀發(fā)生的可能性，應該系統地逐漸減少給藥劑量以防止發(fā)生戒斷癥狀。程序化鎮靜的核心是鎮靜鎮痛深度的評估，必須根據深度的評估結果來(lái)調節鎮靜劑劑量 。鎮靜評分有主客觀(guān)之分， Ramsay評分臨床使用較普遍，鎮靜評分的應用遠比選擇重要。鎮痛是鎮靜的基礎，程序化鎮靜必須聯(lián)合鎮痛治療。程序化鎮靜的有效實(shí)施有賴(lài)于醫護密切配合。每日喚醒有爭議，但總體利大于弊，中美指南推薦使用 。

    2.2 藥物的聯(lián)合應用

    常聯(lián)合應用咪達唑侖及芬太尼。咪達唑侖是水溶性的苯二氮艸卓類(lèi)藥物，有明顯的鎮靜及順應性遺忘作用，其作用起效快，半衰期短，對呼吸循環(huán)抑制作用小，代謝方式不依賴(lài)肝功能，與阿片類(lèi)鎮靜藥物有協(xié)同作用，可明顯減少阿片類(lèi)用量。芬太尼是人工合成的阿片類(lèi)激動(dòng)劑，作用比嗎啡強75～125 倍且作用時(shí)間短，代謝無(wú)活性、無(wú)毒，不良反應小，對血流動(dòng)力學(xué)影響輕微。咪達唑侖與芬太尼聯(lián)合應用鎮靜效果優(yōu)于單獨使用咪達唑侖，并且更能維持呼吸循環(huán)穩定，提示ICU機械通氣病人聯(lián)合應用咪達唑侖和芬太尼給予鎮靜、鎮痛治療，起效快、代謝快、副反應少，可降低藥物反應。咪達唑侖聯(lián)合芬太尼作用于ICU患者能保持滿(mǎn)意的鎮靜鎮痛效果，有效率100%，Ramsay評分理想，心律、血壓、呼吸頻率趨于平穩，氧飽和度明顯改善，提高了脫機、拔管成功率，從而提高了危重患者的搶救成功率。也有研究指出對機械通氣的患者以右美托咪定為基礎的鎮靜能提高咪達唑侖的鎮靜效果，聯(lián)合使用咪達唑侖也只需要很低的劑量。

    2.3 識別原因

    精神錯亂及其他精神癥狀是危重疾病常見(jiàn)的伴隨問(wèn)題，精神錯亂是指神志狀態(tài)的一種急性改變或變動(dòng)、注意力不能集中、思維混亂和意識水平的變化等。幻覺(jué)、言語(yǔ)紊亂、睡眠、覺(jué)醒周期紊亂和無(wú)法控制地自行拔除導管等。應設法識別精神錯亂并給予對癥的精神治療藥物并及時(shí)請精神病專(zhuān)家會(huì )診。另外藥物和乙醇濫用也是ICU患者出現精神癥狀的常見(jiàn)原因，大劑量應用鎮痛和/或鎮靜劑治療超過(guò)1周的患者在快速停藥后可發(fā)生戒斷癥狀。由于藥物和乙醇濫用現象較為普遍，應經(jīng)常評價(jià)ICU患者的中毒或戒斷癥狀，一旦發(fā)生可更換應用其他藥物或再應用原藥，然后逐漸撤除。

    2.4 個(gè)體化應用鎮痛鎮靜藥物

    在危重患者中有許多因素可影響藥物的分布容積和清除，如器官功能不全（如肝和腎功能） 、貧血、低容量血癥、營(yíng)養不良、血腦屏障和中樞神經(jīng)系統受體敏感性改變、大量治療藥物間的可能相互影響以及可能的積聚反應。ICU中鎮靜藥物最常用的給藥途徑是經(jīng)靜脈應用，如注射、持續滴注或可控制的鎮痛系統。長(cháng)期用藥尤其容易發(fā)生藥物積聚和過(guò)量，及時(shí)調整用藥可預防發(fā)生此類(lèi)藥物積聚現象。

    2.5 加強呼吸系統、循環(huán)系統、皮膚、心理護理

    ICU患者的疼痛和不適不僅僅是由急性和基礎性疾病引起，也可由治療和護理操作引起，如導管、氣管內插管、吸引、物理治療、更換衣物及移動(dòng)患者等。 應做好氣管插管位置的固定，避免移位或脫出，同時(shí)需保持氣管插管通暢，及時(shí)清除氣管內分泌物，保持呼吸道的濕化，避免形成痰痂。給病人定時(shí)翻身、叩背，防止墜積性肺炎的發(fā)生；應用大劑量鎮靜鎮痛劑時(shí)，會(huì )使病人的心律減慢或增快，導致血壓下降，病人循環(huán)穩定時(shí)方可鎮靜，反之慎用；ICU病人自主活動(dòng)少，應預防壓瘡的發(fā)生。可給病人睡氣墊床，每日用溫水定時(shí)擦拭皮膚，保持皮膚清潔、完整，定時(shí)給病人翻身，按摩受壓部位。抬、翻病人時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免動(dòng)作粗暴損傷病人皮膚；ICU內很多病人由于氣管插管而不能說(shuō)話(huà)，應多和病人進(jìn)行其他方式的溝通，針對病人的不同情況做好病人的心理疏導，向其介紹病情及有關(guān)成功康復的病例，消除病人的恐懼和顧慮情緒，鼓勵病人樹(shù)立戰勝疾病的信心，使之主動(dòng)配合治療及護理，爭取早日脫機拔管。（中華現代臨床醫學(xué)雜志 2012年5月10卷5期 焦陽(yáng) 天津中醫藥大學(xué)第二附屬醫院）