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    Ⅲ、Ⅳ度會(huì )陰裂傷手術(shù)修補近年來(lái)有所改進(jìn)，并取得了較好的治療效果。

    2007年澳洲婦科泌尿學(xué)組（Austrian Urogynecologic Working Group,AUB）編寫(xiě)了產(chǎn)后Ⅲ、Ⅳ度會(huì )陰裂傷的處理指南，旨在對會(huì )陰裂傷的診斷、治療、隨訪(fǎng)提供決策上的幫助，并減少持續癥狀的風(fēng)險。2011年AUB對指南進(jìn)行了更新。具體處理流程參見(jiàn)圖1.

    目前國際上已廣泛接納的會(huì )陰裂傷分度為英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì )（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG）以及國際尿失禁咨詢(xún)委員會(huì )（International Consultation on Incontinence,ICI）采納的會(huì )陰裂傷分度，具體分為：

    （1）I度一僅**上皮損傷。

    （2）II度一會(huì )陰肌肉損傷，但不包括**括約肌。

    （3）Ⅲ度一會(huì )陰損傷累及**括約肌復合體，但**直腸黏膜完整；lU a（<50%**外括約肌撕裂）；11Ib（≥50%**外括約肌撕裂）；IIIc一**內括約肌和外括約肌均撕裂。

    （4）Ⅳ度：會(huì )陰損傷累及**括約肌復合體以及**直腸黏膜。

    圖1. Ⅲ、Ⅳ度會(huì )陰裂傷后的處理流程圖

    手術(shù)策略是本文的重點(diǎn)：

    （1）適當的手術(shù)設施和麻醉方式。

    （2）麻醉下檢查：必要時(shí)窺鏡評估和**指診以評估是否還有其他分娩損傷并明確會(huì )陰裂傷的分度。

    （3）修補的順序是從內到外：先修補宮頸和**上部的裂傷，再修補會(huì )**。

    （4）針對Ⅳ度會(huì )陰裂傷：修補直腸黏膜時(shí)使用3-0延遲可吸收線(xiàn)。

    （5）如果**內括約肌裂傷的斷端可以識別，以3-0延遲可吸收線(xiàn)端-端間斷褥式縫合（參見(jiàn)圖2、3）。

    （6）查找**外括約肌的斷端并以Allis鉗夾。

    （7）**外括約肌損傷的對合方法包括端。端縫合以及全層重疊縫合（參見(jiàn)圖2、3）。選擇2-0的縫線(xiàn)褥式縫合。端一端縫合即是將裂傷的兩斷端點(diǎn)對點(diǎn)縫合沒(méi)有重疊；在**外括約肌完全撕裂的病例中，由外科醫師來(lái)權衡選擇進(jìn)行全層重疊縫合還是端一端縫合方式。（證據等級：I b級，推薦級別：A級）。

    （8）分層修復會(huì )陰。確保延遲吸收線(xiàn)在會(huì )陰肌肉的重疊部分被包埋，否則，縫合端會(huì )遷移并造成產(chǎn)婦不適。

    （9）縫合后需要進(jìn)行**檢查，目的是確認沒(méi)有遺漏其他的損傷，縫合線(xiàn)沒(méi)有被無(wú)意中插入直腸黏膜。如果發(fā)現直腸黏膜有線(xiàn)頭，為將**直腸瘺的風(fēng)險降至最低，將線(xiàn)頭取出會(huì )更加安全。

    （10）詳細記錄手術(shù)操作過(guò)程。
 

    圖2. 全層重疊縫合和端端縫合
 

    圖3. 兩種縫合方法（全層重疊縫合和端端縫合）