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    藥源性腹瀉是一種常見(jiàn)的藥物不良反應，占所有藥物不良反應總數的7％左右，它是指由于藥物或藥物相互作用引起的大便次數異常增多，糞便可為水樣或帶有黏液、血性水樣便或可見(jiàn)假膜，可伴有腹痛、惡心、嘔吐、腹脹，嚴重者可出現寒戰、高熱、休克、昏迷，甚至導致死亡。凡是能使胃腸道黏膜損傷和胃腸功能紊亂的藥物都可能引起藥源性腹瀉。

    一、不同藥物引發(fā)的腹瀉表現各異

    （一）抗菌藥物相關(guān)性腹瀉

    使用抗菌藥物可引起腸道內正常菌群失調，導致病原微生物的異常增殖。研究證明，難辨梭菌（難辨梭狀芽胞桿菌）是引起抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的主要病原菌。發(fā)病機理是通過(guò)兩種毒素（腸毒素A和細菌毒素B）引起腹瀉，兩種毒素均可引起腸道黏膜損傷和炎癥，表現為結腸炎和假膜性結腸炎。此外，還有部分引起抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的是金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢菌、腸球菌、肺炎桿菌、真菌等大量繁殖所致的菌群失調癥。

    根據調查，使用抗菌藥物者約有10％發(fā)生藥源性腹瀉。目前認為除萬(wàn)古霉素和腸道外給藥的氨基糖苷類(lèi)外，幾乎所有的抗菌藥物均能誘發(fā)抗菌藥物相關(guān)性腹瀉，特別是林可霉素、氯林可霉索、青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等。常發(fā)生于抗菌藥物治療過(guò)程中第1～第10天，偶爾在治療終止2～6周后發(fā)生。已經(jīng)出現腹瀉癥狀后仍然繼續使用抗菌藥物者，病程可長(cháng)達2～4周，病死率高。典型的臨床表現是腹瀉，呈水樣、綠色黏液樣或血樣便，常伴有上腹痙攣性疼痛和腹脹、發(fā)熱。

    抗菌藥引起的腹瀉頻率，與藥物抗菌譜和在腸腔內的濃度密切相關(guān)。抗菌譜越廣的抗菌藥，尤其是抗腸桿菌和厭氧菌的藥物（如阿莫西林、頭孢菌素和氯林可霉素）和在腸內濃度越高的藥物（如頭孢三嗪），發(fā)生腹瀉的可能性越高。其他危險因素有長(cháng)時(shí)間用藥、反復抗菌治療以及抗菌藥的聯(lián)合應用。此外，給藥途徑也能影響抗菌藥相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率，靜脈注射致瀉的發(fā)生率低于口服。

    （二）化療相關(guān)性腹瀉

    使用抗腫瘤化療藥的患者10％以上會(huì )出現藥源性腹瀉，如使用伊達比星、表柔比星、多烯紫杉醇、氟尿嘧啶、羥基喜樹(shù)堿、托泊替康、卡培他濱、阿糖胞苷、放線(xiàn)菌素D、羥基脲、甲氨蝶呤、秋水仙堿等。此類(lèi)藥的細胞毒作用會(huì )破壞大腸和小腸黏膜，導致腹瀉。當幾種抗腫瘤化療藥物合用時(shí)，腹瀉的可能性增加。據報道，合用伊達比星、依托泊苷和卡鉑治療的病人有33％發(fā)生腹瀉。

    腹瀉可發(fā)生在化療當天，也可發(fā)生在化療后。典型的臨床表現為無(wú)痛性腹瀉或伴輕度腹痛，噴射性水樣便，1天數次至數十次，持續5～7天，嚴重者長(cháng)達2～3個(gè)月。慶大霉素、小檗堿、呋喃唑酮等治療無(wú)效。另外，化療過(guò)程中，止吐劑（如美司鈉）也可能獨立作用引起腹瀉。

    （三）其他藥源性腹瀉

    1.大量應用利尿劑和擴血管藥可引起內臟血流量下降而引起缺血性結腸炎，導致腹瀉，如使用呋塞米、利尿酸、丁尿胺等。
    2.質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑可強烈抑制胃酸，造成胃內持續低酸，引起胃腸內細菌增殖而導致腹瀉。
    3.垂體后葉素快速靜脈點(diǎn)滴，可使腸道平滑肌痙攣，引起腹痛、腹瀉，甚至大便失禁。
    4.腸內營(yíng)養時(shí)，患者原有腸道功能未恢復，加上營(yíng)養液滲透壓過(guò)高、菌群失調、營(yíng)養不良、細菌污染等原因，腹瀉發(fā)生率可高達30.6％。
    5.吲哚美辛、舒林酸等可引起NSAID相關(guān)膠原性結腸炎。雷尼替丁可引起淋巴細胞性結腸炎。

    二、不同藥源性腹瀉治療原則各異

    早期診斷藥源性腹瀉，首先應了解患者的用藥史，凡使用有致腹瀉作用的藥物后出現排便次數增加、大便性狀改變等表現時(shí)，應首先考慮藥源性腹瀉的可能。大便出現難辨梭菌及其毒素，是確診抗菌藥相關(guān)性腹瀉的重要依據，此外還可見(jiàn)大便涂片有菌群失調。非抗菌藥所致腹瀉常需排除藥物以外的其他原因，如果停藥后癥狀緩解，再次用相同藥物出現腹瀉則可診斷為藥源性腹瀉。診斷藥源性腹瀉應與感染性腹瀉、吸收不良綜合征、炎癥性腸病、內科疾病癥狀性腹瀉等非藥源性腹瀉相鑒別。

    對于抗菌藥相關(guān)性腹瀉應停用原來(lái)所用的抗菌藥物，如果病情需要，可改用其他抗菌藥物。經(jīng)適當補液和補充電解質(zhì)，1～2周即可緩解。對假膜性腸炎患者首選口服甲硝唑200毫克，1日4次，7～10天；重癥病例頻繁嘔吐不能口服者，可用靜脈滴注給藥，但療效不及口服法；次選口服萬(wàn)古霉素，125毫克，1日3次，嚴重患者500毫克，1日4次，7～10天。通常服藥后2～3天癥狀緩解，但停藥易復發(fā)，復發(fā)后再用仍然有效。為防止萬(wàn)古霉素耐藥菌株出現，建議僅在下列情況下考慮使用萬(wàn)古霉素：嚴重威脅生命的假膜性腸炎、對甲硝唑過(guò)敏、孕婦及年齡小于10歲的患者。須注意假膜性腸炎發(fā)生后的2個(gè)月內不應使用其他抗菌藥，若病情需要，建議合用甲硝唑。還應適當口服乳酸桿菌制劑，如培菲康（雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和腸球菌）、媽咪愛(ài)（枯草桿菌、腸球菌二聯(lián)活菌多維顆粒劑）、整腸生（地衣芽胞桿菌）等誘導調節腸道微生態(tài)平衡，恢復腸道正常菌群。

    對于抗腫瘤化療藥引起的腹瀉，合并嚴重感染、癥狀極重者應停用化療藥。癥狀輕微者，可在止瀉的同時(shí)，繼續化療或改藥。口服洛哌丁胺止瀉，思密達保護腸黏膜。化療患者在應用止瀉藥的同時(shí)，常發(fā)生白細胞和血小板下降，所以在應用止瀉藥的同時(shí)，要服用抗菌藥，如諾氟沙星、慶大霉素。明確有難辨梭狀芽孢桿菌時(shí)，予服去甲萬(wàn)古霉素。癥狀嚴重、合并消化道出血者應禁食，行腸外營(yíng)養支持，注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

    對于其他藥源性腹瀉，如利尿劑、胃腸動(dòng)力藥、雙胍類(lèi)降糖藥、考來(lái)烯胺、膽堿能藥物等，可根據原發(fā)病情況及腹瀉程度選擇減量、停用或換用其他藥物，酌情使用止瀉劑、黏膜保護劑，加強支持、對癥治療。