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隨著(zhù)經(jīng)濟快速發(fā)展、人口老齡化及肥胖癥患者的增加，糖尿病的發(fā)病率也在急驟增加，相應需要接受手術(shù)和麻醉的糖尿病患者也顯著(zhù)增加。這部分患者的增加，極大地加重了圍術(shù)期醫護人員的工作任務(wù)。為了保障糖尿病患者安全度過(guò)圍術(shù)期，臨床上已經(jīng)形成了一套完整的圍術(shù)期血糖調控方案。

 

作為保障患者術(shù)中生命安全的麻醉科醫師，尤其注重糖尿病患者的血糖。這是因為，日常生活中的血糖可以是小河流水一樣溫柔，而術(shù)中血糖波動(dòng)可以像山洪一樣爆發(fā)。過(guò)高的血糖或者過(guò)低的血糖，都將直接威脅患者的生命安全。到那時(shí)，手術(shù)成功了，人卻……

 

圍手術(shù)期血糖異常包括高血糖、低血糖和血糖波動(dòng)，以高血糖最為常見(jiàn)。手術(shù)創(chuàng )傷、麻醉、術(shù)后感染等多種因素可能誘發(fā)機體分泌兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和炎性介質(zhì)等胰島素抵抗因子，促使血糖升高。手術(shù)創(chuàng )傷越大，應激越強，血糖升高越明顯。另一方面，圍術(shù)期長(cháng)時(shí)間禁食或攝入不足，常規降糖治療的中斷和改變，也有導致醫源性低血糖和血糖波動(dòng)的可能。圍術(shù)期血糖異常增加手術(shù)患者的死亡率，增加感染、傷口愈合延遲、心腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(cháng)住院時(shí)間，影響遠期預后。合理的血糖監測和調控是圍術(shù)期管理的重要組成部分，應當得到重視。

 

目前的專(zhuān)家共識為，圍術(shù)期主要使用胰島素控制血糖，絕大多數口服降糖藥和非胰島素注射劑在手術(shù)當日應停用。

 

正在這里，我們不得不提一個(gè)藥——二甲雙胍。

 

我們對這個(gè)藥的認識是，可降低2型糖尿病患者空腹及餐后高血糖。其降血糖的機制為：

 

1.增加周?chē)M織對胰島素的敏感性，增加胰島素介導的葡萄糖利用。

 

2.增加非胰島素依賴(lài)的組織對葡萄糖的利用，如腦、血細胞、腎髓質(zhì)、腸道、皮膚等。

 

3.抑制肝糖原異生作用，降低肝糖輸出。

 

4.抑制腸壁細胞攝取葡萄糖。

 

特別需要說(shuō)明的是，與胰島素作用不同，二甲雙胍無(wú)促進(jìn)脂肪合成作用，對正常人無(wú)明顯降血糖作用，對2型糖尿病單獨應用時(shí)一般不引起低血糖。

 

相對于高血糖，低血糖更致命。正是因為它看似無(wú)害，因此很多醫生、尤其是外科醫師并不在意它。盡管麻醉科醫師一直在強調術(shù)前要停掉二甲雙胍、改用胰島素控制血糖，但往往等來(lái)的是外科醫師對患者繼續服用二甲雙胍的睜一只眼閉一只眼。再看看完全不懂的患者，又不能橫加責備。于是，風(fēng)險只能的自己扛。

 

今天我們要聊的是，麻醉科醫師為什么要堅持停掉二甲雙胍的原因。

 

首先，我們要拋出一個(gè)詞——二甲雙胍相關(guān)性乳酸性酸中毒。

 

看到這個(gè)詞，可能很多朋友已經(jīng)感覺(jué)到其中的風(fēng)險了。畢竟，都已經(jīng)酸中毒了嘛！

 

可能有很多朋友并不清楚這是一個(gè)什么并發(fā)癥，因為它在臨床上比較罕見(jiàn)。據估計，平均每年每10萬(wàn)例2型糖尿病患者中只有幾十例發(fā)生二甲雙胍相關(guān)性乳酸性酸中毒。別看其發(fā)生率著(zhù)實(shí)有點(diǎn)低，但是其病死率常在50%以上。尤其血乳酸> 25mmol/L，病死率高達80%。

 

然而，在禁食水、手術(shù)創(chuàng )傷打擊、精神高度緊張以及疼痛等因素影響下，這個(gè)發(fā)生率將會(huì )成倍增加。具體發(fā)生率有多高，尚無(wú)法統計。總之，和患者遵從、醫生管理以及手術(shù)等因素都密切相關(guān)。

 

需要注意的是，乳酸酸中毒也分型。分為A型和B型。

 

A型，即任何原因引起的組織缺氧，組織低灌注、動(dòng)脈血氧降低，可使血中乳酸濃度增加。

 

B型，多發(fā)生于疾病或藥物所致的代謝紊亂，多見(jiàn)于糖尿病，肝腎功能衰竭，雙胍類(lèi)降糖藥，腸外營(yíng)養，遺傳性疾病（如G-6磷酸脫氫酶缺乏；果糖1，6-二磷酸酶缺乏；丙酮酸羧化酶缺乏；丙酮酸脫氫酶缺乏等）。

 

那么，其診斷標準是什么呢？

 

1.血乳酸水平顯著(zhù)升高，多在5mmol/L以上，是診斷乳酸性酸中毒的主要根據。在2 ~ 5mmol/L時(shí)，多呈代償性酸中毒，可診斷為高乳酸血癥。由此，這類(lèi)患者的術(shù)中血氣分析還是非常必要的。

 

2.多數患者血糖升高并不十分明顯，甚至沒(méi)有顯著(zhù)的酮癥酸中毒。

 

3.酸中毒的證據如pH<7.35血碳酸氫根<20mmol/L，陰離子間隙> 18mmol/L等。

 

如能排除酮癥酸中毒、腎功能衰竭等診斷，再結合糖尿病以及血乳酸水平顯著(zhù)升高即可確認為糖尿病乳酸性酸中毒。

 

相關(guān)的實(shí)驗室檢查結果：

 

1.血乳酸水平顯著(zhù)增高，是診斷本癥的關(guān)鍵所在，血乳酸水平多超過(guò)5mmol/L。

 

2.血漿滲透壓一般在正常范圍內。

 

3.血pH值明顯降低；PCO2下降，可低至10mmol/L以下；陰離子間隙擴大。

 

知己知彼百戰不殆，更重要的是預防，要有針對性地預防！

 

如前文所述，我們一直在強調胰島素的問(wèn)題：如果是短小手術(shù)、可以采取局部麻醉或者區域阻滯麻醉的，可以在術(shù)前當晚及手術(shù)當天應停用口服降糖藥；如果是中型以上手術(shù)，那么應在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療。

 

以上預防原則，總被某些外科醫生忽略，總以為“沒(méi)事吧”！如果出了事你能負責也行！

 

關(guān)于如何治療，我們就不多贅述，都是亡羊補牢的做法，無(wú)非就是擴容糾酸、降血糖以及一般支持療法。總之，不希望任何一個(gè)患者走到補救這一步！

 

再次提醒廣大患者朋友：到了醫院，就不要認為你懂多少了。久病成醫，那是民間說(shuō)法。到了醫院，都要聽(tīng)大夫的。做手術(shù)，尤其是涉及安全的一些細節，一定要問(wèn)麻醉醫師。因為，外科治病、麻醉保命！

來(lái)源|麻醉MedicalGroup

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