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    傳統腦腫瘤切除術(shù)VS清醒開(kāi)顱術(shù)

    傳統的腦腫瘤切除術(shù)采用全身麻醉，病人在手術(shù)中完全沒(méi)有知覺(jué)，外科醫生全憑個(gè)人經(jīng)驗，無(wú)法精確的給腫瘤定位，也無(wú)法在手術(shù)中判斷是否損傷了病人的語(yǔ)言區和運動(dòng)區，無(wú)形中增加了手術(shù)的風(fēng)險。

    而實(shí)施清醒開(kāi)顱術(shù)，使得醫生通過(guò)和病人的交流，探測出大腦內哪些部位是“禁區”,這樣就能防止在切除腫瘤中誤切這些重要功能區，也就能避免手術(shù)后癱瘓、失語(yǔ)的嚴重后果。另一方面，也是由于開(kāi)顱手術(shù)患者的痛覺(jué)反應主要源于頭皮和硬腦膜的感覺(jué)神經(jīng)，腦部本身沒(méi)有疼痛神經(jīng)，從而為局部浸潤麻醉下清醒開(kāi)顱提供了理論基礎。

    麻醉方法和藥物

    文獻報道將**和丙泊酚兩者聯(lián)合應用，依據其藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，調整藥物的輸注速度，使患者在手術(shù)過(guò)程中處于睡眠-清醒-睡眠（AAA）3階段。具體方案：術(shù)前應用**0.04 mg/kg以發(fā)揮其抗焦慮、順行遺忘等作用，避免患者對手術(shù)過(guò)程的不良記憶。后以微量泵持續靜脈輸注**0.03 ——0.05 μg/（kg.min） 和丙泊酚75——100 μg/（kg.min），開(kāi)始以高值輸注。患者入睡后以0.2%羅哌卡因局部浸潤麻醉上頭皮釘處及開(kāi)顱切口緣。開(kāi)顱骨時(shí)適當加深麻醉，進(jìn)入顱內逐漸減少藥物泵入，直到切腫瘤時(shí)讓患者完全清醒。在給予皮層直接電**的同時(shí)，通過(guò)語(yǔ)言測試（連續計數法）和觀(guān)察肢體活動(dòng)情況，用于大腦皮質(zhì)功能定位，或在切除大腦皮質(zhì)功能區腫瘤時(shí)監測可能損傷的功能區，最大限度地保護腦功能。病灶切除后，加深麻醉讓患者再度進(jìn)入睡眠狀態(tài)，直到手術(shù)結束，停止輸注藥物，患者清醒送入麻醉恢復室（PACU）。

    除此之外，最新用于術(shù)中喚醒的一種藥物是右旋美托嘧啶，它具有鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用，并且沒(méi)有呼吸抑制作用，使它成為一種很受麻醉醫生青睞的藥物，用于保持意識下的鎮靜、鎮痛，或者用于功能區測試需要喚醒的鎮靜、抗焦慮。一些報道描述了成功將右旋美托嘧啶用于開(kāi)顱手術(shù)術(shù)中喚醒。右旋美托嘧啶的藥理學(xué)為行大腦皮層功能投射區手術(shù)和癲癇病灶的切除，需要術(shù)中喚醒完成神經(jīng)測試實(shí)驗提供足夠鎮靜和麻醉深度。

    氣道管理

    臨床上AAA技術(shù)中的氣道管理有多種方法。很多醫療中心僅僅是通過(guò)供氧或者是放置一鼻煙通氣道來(lái)支持病人的自主呼吸。另外也有應用喉罩、非損傷性正壓通氣、雙相正壓通氣或者適當的輔助通氣和壓力支持通氣的報道。

    病例篩選

    選擇年齡適中、心肺功能良好、患者心理承受能力較強的患者，以確保清醒時(shí)手術(shù)的安全和術(shù)中的自如配合。對于那些不能合作以及有語(yǔ)言障礙或者思維混亂的患者，不能行清醒開(kāi)顱手術(shù)。

    禁忌癥

    神志不清或精神障礙；交流困難；過(guò)度憂(yōu)慮；低位枕部腫瘤者；與硬腦膜有明顯粘連的病灶；肥胖、呼吸功能不好的患者；俯臥位的患者；不熟練的神經(jīng)外科醫師和麻醉科醫師。

    總之，麻醉醫師在手術(shù)過(guò)程中必須充分的鎮痛﹑鎮靜，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，顱內壓和腦灌注壓的穩定，保證腦氧供和氧耗的平衡，提供安全的氣道管理，才能使手術(shù)麻醉的并發(fā)癥及神經(jīng)功能損傷降低到最小。