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博士生績(jì)效工資1元的新聞爆屏，臨床醫生薪資不如后勤人員？怎么會(huì )出現這種情況？

醫生的績(jì)效為何低于行政后勤？

在大多數醫院，行政后勤人員一般采取吃“平均獎”的方式，如果醫院的績(jì)效差距越大，醫院平均獎越占優(yōu)勢。通過(guò)平均獎?dòng)嬎愎娇梢钥闯觯?/span>

例如，某醫院某月績(jì)效核算情況——

 

醫院行政后勤平均獎即為5389元，然后結合系數分配。

假如，各科醫生平均績(jì)效狀況——

如果細化結構分析，到科室就出現了行政后勤平均績(jì)效高于B、C兩個(gè)科室醫生的績(jì)效。

假如，各科醫生平均績(jì)效狀況

這個(gè)時(shí)候就會(huì )出現，有些科室績(jì)效得1元的情況。

假如，醫生平均績(jì)效狀況

此時(shí)，即使科室倒扣績(jì)效，行政后勤平均績(jì)效也沒(méi)有大變化。

平均“1.5水深可以淹死1.8米的人”道理。

了解醫生績(jì)效工資核算的大致方式

醫生的薪酬組成主要包括基本工資和績(jì)效工資兩部分，基本工資是政府統一制定的事業(yè)單位工資標準，這部分工資主要依據職稱(chēng)、工齡計算，基本工資擋差不大，又是政府統一制定，公信力相對較高；績(jì)效工資則不同，是各家醫院為了調動(dòng)醫生積極性而實(shí)行的獎勵性工資，這部分工資差距各家醫院情況不同，從1倍到N倍不等，如果績(jì)效方案設計不合理，對各個(gè)科室的績(jì)效工資影響很大。目前，績(jì)效工資核算的主要方式大致可以劃分為3類(lèi)；

第一類(lèi)是成本核算或收支結余提成模式

計算公式：績(jì)效工資核算主公式=（醫療核算收入-成本費用）×@%×考核得分率

從公式可以看出，醫生要獲得較好的績(jì)效工資，需要從幾各方面努力，首先是增加醫療收入，增加醫療收入的途徑主要有，多看病人和提高次均患者醫療費用，受疫情影響，就診人次下降，醫保DRG/DIP支付方式改革，次均患者醫療費用增幅受控；

其二，降低成本費用，許多剛性的成本費用只是算績(jì)效的扣減項，醫生可控的就是用藥和耗材的合理性；

第三，提取比例一般是參照歷史因素和目標，采取經(jīng)驗法和平衡法的調劑設計；

第四，考核得分率，有采取平衡記分卡的，有采取KPI的，有采取全面質(zhì)量管理考核等，定性因素越多，主管因素就越大，多醫生來(lái)說(shuō)更加關(guān)注扣減績(jì)效指標。

分析，此種績(jì)效核算方式下，醫生要獲得較高的績(jì)效，必須想法設法“開(kāi)源和節流”，當醫療收入出現低于成本費用成為負數時(shí)候，不但得不到績(jì)效，反而還要前醫院的錢(qián)。

第二類(lèi)是項目點(diǎn)值核算模式

績(jì)效工資核算主公式=（∑醫療項目數量×醫療項目點(diǎn)值-成本費用）×考核得分率

從公式可以看出，是按照醫生提供的醫療項目多少，以及每個(gè)醫療項目的風(fēng)險點(diǎn)值，作為核算績(jì)效工資，把原來(lái)的結余提成細化分解到每個(gè)項目而已，其實(shí)與收支結余核算原理“異曲同工”。

分析，此種績(jì)效核算方式下，糾正了大收大支不能充分體現技術(shù)風(fēng)險價(jià)值，醫生要得到較高的績(jì)效，需要多做醫療項目，或選擇高點(diǎn)值的醫療項目，才能得到較高的績(jì)效工資，同樣，當做的醫療項目數量下降，匯總數低于成本費用時(shí)候，依然拿不到績(jì)效。

第三類(lèi)工作量效能積分績(jì)效管理模式

績(jì)效工資核算主公式=（∑工作量×積分標準+∑醫療項目數量×醫療項目點(diǎn)值+DRG/DIP權重分值積分+成本控制積分+高質(zhì)量發(fā)展“單項梯度激勵”積分）×積分單價(jià)×考核得分率

該模式由譽(yù)方醫管探索研究，主要是通過(guò)積分設計，糾正了科室績(jì)效出現負數的狀況，通過(guò)積分單價(jià)設計也解決了績(jì)效預算失控的難題。

醫生對正向薪酬收入關(guān)注度提高

面對疫情影響和沖擊，住院患者流向發(fā)生了變化，許多“一床難求”的醫院，床位使用率也出現了下降現象。患者的減少，直接影響的就是醫院收入的下降，加上醫保DRG/DIP支付方式改革，醫保飛行檢查，藥品耗材集采的持續深入，醫院醫療收入增幅“在下降”，但是醫院運營(yíng)的剛性成本在增加，導致醫院“虧損”面在擴大，額度在增加，加速了醫院的經(jīng)濟緊張，醫務(wù)人員工資增幅相應也受到了“抑制”。

關(guān)鍵的一個(gè)因素，醫藥回扣反腐治理升級，這是大環(huán)境和大趨勢，醫生的“社會(huì )補償”渠道在收窄，風(fēng)險也在逐步加大，因此，對正向合理的收入關(guān)注在提高。

績(jì)效工資作為醫生價(jià)值體現的重要補充方面，如何設計醫院內部績(jì)效方案，對醫生積極性調動(dòng)和風(fēng)險承擔意愿都具有重要的作用。

國家五部門(mén)《關(guān)于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見(jiàn)》明確指出，公立醫院要在主管部門(mén)的指導下按照國家有關(guān)政策制定內部考核評價(jià)辦法，綜合考慮崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規范、技術(shù)能力、醫德醫風(fēng)和患者滿(mǎn)意度等，考核結果與醫務(wù)人員薪酬掛鉤。特別強調，合理確定內部薪酬結構，注重醫務(wù)人員的穩定收入和有效激勵，進(jìn)一步發(fā)揮薪酬制度的保障功能，充分體現公立醫院的公益屬性。

黨中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》明確要求，促進(jìn)醫療服務(wù)能力提升。規范醫療機構和醫務(wù)人員診療行為，推行處方點(diǎn)評制度，促進(jìn)合理用藥。加強醫療機構內部專(zhuān)業(yè)化、精細化管理，分類(lèi)完善科學(xué)合理的考核評價(jià)體系，將考核結果與醫保基金支付掛鉤。改革現行科室和個(gè)人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，健全績(jì)效考核分配制度。

影響醫生薪酬待遇提升的制約因素有哪些？

鑒于公立醫院事業(yè)單位的公益屬性，醫生薪酬大幅度提升受多方面因素的影響和制約，主要制約因素包括以下“5大難”。

第一難，薪酬水平確定難。醫院同屬行政事業(yè)單位，給醫院確定了薪酬水平，其他行政事業(yè)單位就難辦，所以說(shuō)，醫院薪酬水平到底是行政事業(yè)單位的3倍還是5倍，也讓主管部門(mén)難辦。

第二難，薪酬總量管理難。醫院?jiǎn)T工身份差異很大，有編內享受財政補助的員工，有編內不享有財政補助的員工，有編外的，也有勞務(wù)的，還有特聘的專(zhuān)家教授，導致薪酬總量確定難。

第三難，薪酬內部分配難。薪酬分配難就難在績(jì)效難，難于上青天，內部分配比值關(guān)系如何確定，讓許多醫院很難辦。醫生待遇提高，護理、醫技、藥劑、醫輔、行后待遇如何確定，在公立醫院中最難的也是合理分配關(guān)系確定難。

第四難，財政補助落實(shí)難。薪酬制度改革最大的難點(diǎn)，在于誰(shuí)出錢(qián)？要解決薪酬經(jīng)費來(lái)源，財政能不能足額補助醫生的薪酬？估計優(yōu)點(diǎn)難。

第五難，醫療服務(wù)價(jià)格調價(jià)到位難。 面對人口老齡化加速和醫保基金的有限性，在藥品耗材零加成和醫保支付改革的大背景下，醫療服務(wù)價(jià)格調整一下子到位難，都制約著(zhù)醫生薪酬待遇的提高。

第六難，醫院虧損難。面對疫情影響和沖擊，醫院虧損面持續擴大，特別是面對健康中國行，從醫療為中心向健康為中心轉型，醫院經(jīng)濟緊張“過(guò)緊日子”成為新常態(tài)，大幅提高醫生待遇醫院需要有錢(qián)。

醫生薪酬待遇提高的出路在哪里？

衛生經(jīng)濟規律使然，醫生要提高待遇需要“錢(qián)”，錢(qián)從患者口袋中來(lái)，還是從醫保部門(mén)來(lái)，還是從財政部門(mén)來(lái)，還是從醫療收費中來(lái)。最捷徑的途徑是從患者口袋中來(lái)，看病貴引發(fā)的醫患關(guān)系緊張處于臨界邊沿；全民醫保制度的給醫院帶來(lái)的紅利，隨著(zhù)人口老齡化加速，醫保DRG/DIP支付改革及飛檢，導致紅利逐步消失；等靠要財政補助，隨著(zhù)疫情影響，各地財政收入下降，等財政補助提高醫生待遇希望很渺茫；剩下的只有調整醫療服務(wù)價(jià)格，就是調整了，也不可能調整到位，醫務(wù)人員價(jià)值很難全面體現。

醫生薪酬待遇提高的出路在哪里？“開(kāi)源與節流”并重，加強精益運營(yíng)管理，一切全靠努力。

開(kāi)源：圍繞公益性做好基本醫療保民生，圍繞市場(chǎng)健康醫療需求，放開(kāi)搞活特需醫療服務(wù)。節流：成本為王時(shí)代到來(lái)，精打細算，堵塞跑冒滴漏，尋求降低成本的途徑。

公立醫院公益性使然，應該成為培養醫生的搖籃和基地，讓醫生有合理的待遇，過(guò)上有尊嚴的生活。未來(lái)醫生薪酬待遇主要實(shí)行以崗定責、以崗定薪、責薪相適、考核兌現。

醫生要想提高待遇，就需要有高學(xué)歷、高職稱(chēng)、技術(shù)精湛、好的工作業(yè)績(jì)和貢獻。

相信醫生的薪酬結構也會(huì )逐步發(fā)生變化，穩定收入占比越來(lái)越高，績(jì)效變動(dòng)部門(mén)比例越來(lái)越低，應為激勵過(guò)度會(huì )導致衛生資源的浪費。

來(lái) 源 | 秦永方醫療衛生財務(wù)會(huì )計經(jīng)濟研究

作 者 | 秦永方

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